Contoh How Complex System Fail
(how.complexsystems.fail)https://how.complexsystems.fail/
https://www.youtube.com/watch?v=2S0k12uZR14
Dalam How Complex System Fail, Richard Cook membahas 18 penyebab kegagalan pada sistem kompleks dan cara mengurangi kegagalan tersebut.
1. Sistem kompleks pada dasarnya adalah sistem yang berbahaya.
2. Sistem kompleks berhasil mempertahankan diri dari kegagalan.
Saat gangguan terjadi, berbagai lapisan pertahanan dibangun. Pertahanan ini mencakup komponen teknis (backup, safety feature sistem, dll.), unsur manusia (pelatihan, pengetahuan), organisasi, dan institusi.
3. Bencana (Catastrophe) membutuhkan beberapa kali kegagalan. - SPoF saja tidak cukup.
Gangguan besar muncul dari gabungan kecelakaan-kecelakaan kecil.
4. Sistem kompleks mengandung kombinasi kesalahan laten yang berubah-ubah di dalamnya.
5. Sistem kompleks berjalan dalam mode degradasi performa.
6. Bencana (Catastrophe) selalu sudah di depan mata.
7. Setelah gangguan, Root Cause pada dasarnya keliru.
8. Evaluasi kinerja setelah gangguan bersifat bias retrospektif.
9. Operasi memiliki dua peran. (produsen, pembela terhadap gangguan)
10. Semua tindakan praktisi adalah pertaruhan.
Setelah gangguan, kegagalan sering tampak seolah tak terhindarkan, dan tindakan praktisi terlihat seperti kesalahan. Namun, semua tindakan praktisi pada kenyataannya adalah pertaruhan, yaitu tindakan yang muncul saat menghadapi hasil yang tidak pasti. Tingkat ketidakpastian ini bisa berbeda-beda. Fakta bahwa tindakan praktisi adalah pertaruhan baru disadari setelah gangguan terjadi. Umumnya, dalam analisis pasca-kejadian, pertaruhan seperti ini dianggap sebagai pertaruhan yang buruk. Namun, hasil yang berhasil juga merupakan hasil dari pertaruhan.
11. Tindakan di tempat yang paling sulit menyelesaikan ambiguitas.
12. Praktisi adalah elemen yang dapat beradaptasi dalam sistem kompleks.
13. Keahlian manusia terhadap sistem kompleks terus berubah.
14. Perubahan membawa bentuk kegagalan yang baru.
15. Pandangan tentang 'penyebab' membatasi efisiensi pertahanan terhadap kejadian di masa depan.
16. Keselamatan bukanlah komponen, melainkan sifat dari sistem.
Keselamatan adalah atribut sistem. Kondisi keselamatan setiap sistem selalu berubah. Diperlukan pengelolaan risiko yang berkelanjutan dan sistematis.
1 komentar
Belakangan ini mungkin karena saya sedang menyiapkan chaos engineering, tulisan-tulisan di bawah ini cukup membekas.
Bencana besar (Catastrophe) selalu ada tepat di depan mata.
Pekerjaan tanpa kegagalan membutuhkan pengalaman kegagalan.