Saluran pembuangan tempat tanggung jawab menghilang, Accountability Sinks

• Accountability sink adalah fenomena institusional ketika penilaian digantikan oleh prosedur formal, sehingga keputusan tetap dijalankan tetapi menjadi kabur siapa yang bertanggung jawab dan kepada siapa protes harus ditujukan
• Prosedur menciptakan efisiensi, keselamatan, dan memori organisasi, tetapi aturan yang turun dari atas dapat mendorong kepatuhan buta bahkan ketika orang di lapangan tahu ada masalah
• Pembuangan 440 tupai tanah di bandara, petugas gerbang maskapai, batas nama pada kartu kredit, administrasi Holocaust, dan pembagian pekerjaan rumah semuanya menunjukkan kekosongan tanggung jawab yang muncul ketika penilaian diserap ke dalam prosedur
• Sebaliknya, tenure di dunia akademik, perlindungan riset ala Xerox PARC·Bell Labs·DARPA, modal ventura, dan blameless postmortem milik Google SRE mengurangi beban tanggung jawab sehingga memungkinkan penilaian yang lebih baik
• Karena prosedur tidak mungkin hilang dalam masyarakat yang kompleks, inti persoalannya adalah merancang institusi agar prosedur bukan menjadi alat untuk menyembunyikan manusia, melainkan menghidupkan kembali penilaian di lapangan

---

Struktur dasar accountability sink

• Buku Dan Davies berjudul The Unaccountability Machine: Why Big Systems Make Terrible Decisions — and How the World Lost Its Mind menyebut fenomena ketika penilaian yang tadinya dilakukan manusia digantikan oleh prosedur formal sebagai accountability sink
• Ketika sesuatu yang sebelumnya dinilai langsung oleh manusia diubah menjadi prosedur, hasilnya bukan lagi keputusan yang tampak sengaja dibuat seseorang, melainkan proses yang dijalankan
• Bahkan jika prosedur itu bekerja salah, sering kali tidak ada orang yang bisa disalahkan maupun pihak yang bisa diprotes
• Organisasi memiliki insentif besar untuk mengubah penilaian manusia menjadi prosedur
  • Keputusan bisa memicu kontroversi
  • Jika ada kepentingan yang terlibat, akan muncul penolakan dan rasa kesal
  • Prosedur yang impersonal memungkinkan keputusan yang sama diterapkan berulang kali tanpa rasa tanggung jawab atau rasa bersalah

Kekosongan tanggung jawab yang diciptakan prosedur

• Pada April 1999, 440 tupai tanah yang tiba di Schiphol Airport dekat Amsterdam dengan penerbangan KLM dari Beijing tidak bisa dikirim ke pelanggan di Athena karena tidak memiliki dokumen impor yang diperlukan
  • Langkah untuk memperbaiki kesalahan dan mengirimkannya kembali juga tidak bisa dilakukan
  • Menghadapi masalah dokumen, staf bandara memasukkan 440 hewan itu ke mesin penghancur industri
  • Perintah itu datang dari departemen pertanian, pengelolaan lingkungan, dan perikanan pemerintah Belanda, dan manajemen KLM kemudian menyatakan bahwa perintah itu “tidak etis karena bentuknya dan karena tidak adanya alternatif yang layak dijalankan”
  • Para staf bertindak “secara formal benar” karena mengikuti perintah, tetapi KLM mengakui keputusan itu sebagai assessment mistake
• Hampir satu-satunya pengaman nyata dalam sistem ini adalah harapan samar bahwa orang yang ditugaskan membuang hewan akan menolak instruksi langsung jika hasil akhirnya tampak cukup ganjil
  • Tidak umum pekerja gudang diberi wewenang untuk membatalkan perintah pemerintah atas alasan etis
  • Mengharapkan orang yang 99% waktunya mematuhi perintah lalu tiba-tiba membuat penilaian independen pada kasus ke-100 tidak realistis, baik secara psikologis maupun manajerial
• Petugas gerbang maskapai menyampaikan kabar buruk seperti penolakan naik pesawat kepada penumpang, tetapi hampir tidak ada yang bisa mereka ubah karena kebijakan perusahaan
  • Pelanggan berbicara kepada seseorang, tetapi pada praktiknya mereka sedang berhadapan dengan aturan dan prosedur yang ditetapkan di tingkat lebih tinggi
  • Bahkan jika ingin marah, sulit menyalahkan individu yang ada di depan mata, dan perusahaan pun berbicara dengan suara organisasi yang anonim
• Dalam kasus perusahaan kartu kredit, desain kartu plastik hanya mengizinkan nama sampai 24 karakter
  • Pegawai mengangkat masalah pemohon bernama panjang ke tim bisnis
  • Tim bisnis memilih menolak permohonan alih-alih mendesain ulang kartu karena proporsinya sangat kecil
  • Pemohon tidak bisa mendapatkan kartu meski kondisi kreditnya baik, tidak diberi tahu alasannya, dan sulit menemukan orang yang bertanggung jawab untuk diprotes
  • Cacat teknis tertutupi oleh prosedur
• Contoh pasangan suami istri yang bergantian mencuci piring per minggu menunjukkan bahwa masalah yang sama bisa muncul bahkan dalam skala kecil
  • Ketika satu orang sakit, piring menumpuk, tetapi orang lain tidak merasa bertanggung jawab karena itu bukan gilirannya
  • Tidak jelas siapa yang harus disalahkan

Risiko birokrasi dan prosedur berskala besar

• Para peneliti Holocaust melihat bahwa pembantaian massal skala besar dimungkinkan karena kebencian populer diubah menjadi prosedur administratif yang diformalkan
• Memisahkan orang Yahudi dari populasi lain dan memusatkan mereka di satu tempat adalah tahap kunci menuju pembantaian
  • Di Bulgaria, orang Yahudi tidak dikumpulkan di ghetto atau “kamp kerja” regional, melainkan dikirim ke pedesaan untuk membantu pekerjaan pertanian
  • Setelah tersebar ke seluruh negeri, jauh lebih sulit menjalankan tahap lanjutan untuk menaikkan mereka ke kereta dan mengirim mereka ke kamp konsentrasi
• Tugas memusatkan orang Yahudi penting bagi keberhasilan pembantaian, tetapi para birokrat yang melakukannya tidak merasa mereka secara langsung sedang membunuh orang
  • Mereka menganggap diri hanya melakukan pekerjaan administratif yang membosankan seperti biasa
• Jika melihat Pengadilan Nuremberg, tersisa kesan bahwa “tak seorang pun bertanggung jawab”
  • Banyak terdakwa bukan sekadar mengikuti perintah, tetapi juga bertindak atas inisiatif sendiri
  • Ada juga penelitian yang menunjukkan bahwa hukuman yang diterima tentara Jerman karena menolak perintah ilegal ternyata sangat ringan
  • Meski begitu, karena ratusan ribu orang terlibat dalam pelaksanaan Solusi Akhir, tetap ada kesan sewenang-wenang tentang mengapa hanya sebagian yang dihukum
• Dalam wawancara dengan sejarawan Götz Aly, muncul pernyataan bahwa jika standar yang sama diterapkan pada 1965, lebih dari 300.000 pria dan wanita Jerman harus dijatuhi hukuman penjara seumur hidup karena membantu pembunuhan
  • Pekerja kantoran seperti sekretaris Wannsee Conference juga mengetik perintah, tetapi saat itu tidak dianggap sebagai orang yang harus dipenjara

Sisi baik prosedur dan sisi lain dari penghindaran tanggung jawab

• Prosedur formal pada umumnya berguna
  • Meningkatkan efisiensi dan menerapkan keputusan yang sama berulang kali untuk menciptakan economies of scale
  • Meningkatkan keselamatan, seperti pilot yang memeriksa checklist sebelum lepas landas
  • Menyimpan memori organisasi dengan mengodekan pelajaran dan solusi dari kasus-kasus sebelumnya menjadi langkah-langkah
• Namun di bagian terdalam birokrasi, prosedur bisa menjadi lebih dari sekadar alat efisiensi; ia bisa menjadi teknik untuk mengelola dan menghindari tanggung jawab
• Banyak ketidakpuasan di Barat saat ini terkait dengan kemarahan karena terjebak dalam sistem yang memperlakukan manusia bukan sebagai manusia, melainkan seperti komponen mesin
  • Prosedur yang membuat keputusan, dan ketika gagal tidak ada orang yang menjelaskan atau bertanggung jawab
  • Jika negara atau perusahaan swasta menyerahkan tanggung jawab kepada prosedur yang tidak manusiawi dan tidak memberi jalan pemulihan, demokrasi pun terasa seperti konsep yang kosong
• Penolakan terhadap pakar, skeptisisme terhadap hakim, dan toleransi terhadap korupsi juga bisa dilihat berbeda dari sudut pandang ini
  • Pakar bisa tampak sebagai perancang sistem yang tidak manusiawi
  • Hakim bisa terlihat lebih mengabdi pada prosedur daripada keadilan
  • Korupsi memang buruk, tetapi setidaknya tampak sebagai keputusan yang diambil oleh seseorang yang punya nama dan wajah
• Pengalaman dengan telepon otomatis, menu tanpa akhir, dan dukungan pelanggan yang tidak pernah terhubung ke manusia makin memperkuat kecemasan ini

Ketika pengurangan tanggung jawab menghasilkan hal yang baik

• Pembatasan tanggung jawab kadang memang merupakan institusi yang sengaja diperlukan
• Tenure di dunia akademik membuat ilmuwan secara praktis sulit dipecat, sehingga mereka punya kebebasan untuk melakukan riset yang berisiko atau tidak konvensional
  • Peneliti jadi tidak terlalu perlu menghasilkan capaian sesuai jadwal untuk manajer atau meminta maaf karena gagal
• Pola serupa juga muncul di lembaga riset sukses seperti Xerox PARC, Bell Labs, dan DARPA
  • Ada manajer yang melindungi peneliti dari tuntutan kegunaan langsung, pengawasan birokratis, dan keharusan terus-menerus membenarkan diri di hadapan atasan
• Model modal ventura juga melonggarkan tanggung jawab pendiri startup
  • Pendiri tetap diharapkan berusaha untuk berhasil, tetapi tidak akan dimintai pertanggungjawaban hanya karena gagal
  • Risiko kegagalan sudah dihitung ke dalam harga oleh VC
  • VC bekerja seperti accountability sink di antara pemilik modal dan pendiri

Lapangan yang harus melanggar aturan

• Setelah penembakan massal di Las Vegas pada 1 Oktober 2017, ratusan pasien dengan luka tembak datang sekaligus ke IGD sebuah rumah sakit
  • Tenaga medis menanganinya dengan beberapa kali melanggar aturan dan prosedur yang sudah mapan
  • Secara teori triage harus ditangani dokter paling berpengalaman, tetapi di lapangan triage diserahkan kepada perawat
  • Ketika prosedur autentikasi Pyxis menghambat alur, etomidate, succinylcholine, dan darah O negative ditempatkan dekat area penanganan
  • Saat ventilator kurang, mereka menggunakan Y tubing untuk menghubungkan dua orang dengan ukuran tubuh dan tidal volume serupa ke satu ventilator
• Satu komentar tentang kasus ini mengatakan, “kalau dia bukan pahlawan, dia pasti sudah langsung dipecat”
• Dalam pengalaman Gmail SRE, hampir tidak ada prosedur yang dipaksakan saat merespons insiden
  • SRE memang bertanggung jawab ke atasan atas ketersediaan layanan, tetapi tidak dituntut mengikuti proses yang sudah ditetapkan ketika menangani gangguan
  • Banyak prosedur dipakai, tetapi lebih dekat ke pedoman atau rekomendasi yang dipilih tim daripada aturan yang wajib
  • Setelah insiden, penyesuaian prosedur menjadi bagian dari respons sama pentingnya dengan perbaikan software
• Budaya blameless postmortems di Google SRE secara eksplisit membatasi tanggung jawab individual
  • Postmortem harus fokus mencari penyebab yang berkontribusi pada insiden, bukan menyalahkan individu atau tim tertentu atas tindakan yang dianggap tidak pantas
  • Diasumsikan bahwa semua orang bertindak dengan niat baik berdasarkan informasi yang mereka miliki saat itu
  • Jika ada ketakutan akan hukuman, orang akan enggan mengungkap masalah

Keselamatan penerbangan dan pelaporan yang jujur

• Pada 1 Februari 1991, di landasan Los Angeles International Airport, sebuah jet penumpang bertabrakan dengan pesawat baling-baling komuter kecil dan akhirnya menewaskan 35 orang
• Tulisan Asterisk membahas kasus pengatur lalu lintas udara Robin Lee Wascher
  • Beberapa menit sebelum memberi izin mendarat kepada USAir flight 1493, Wascher memerintahkan SkyWest flight 5569 di runway 24L untuk “taxi into position and hold”
  • Ia tidak ingat pernah memberi izin lepas landas, lalu menyadari kemungkinan pesawat itu masih berada di landasan
  • Wascher kembali ke menara kontrol dan memberi tahu supervisor bahwa ia yakin objek yang ditabrak USAir adalah SkyWest flight 5569
• Kesalahan Wascher dan fakta bahwa kesalahan itu berujung pada kematian 35 orang memang jelas, tetapi ia tidak dihukum
  • Rekan-rekannya berjaga di luar kamar hotel untuk menghalangi media
  • Beberapa bulan kemudian ia memberikan kesaksian dengan jujur tentang ingatannya di sidang NTSB
  • Ia bahkan diberi kesempatan kembali ke menara kontrol, tetapi menolaknya
  • Tidak ada orang yang dituntut secara pidana
• Menyingkirkan Wascher tidak akan membuat keselamatan meningkat
  • Ia bukan pengatur lalu lintas udara yang sangat buruk, melainkan pengatur lalu lintas udara yang biasa saja dengan catatan rata-rata
  • Rekan-rekannya menekankan bahwa hal yang sama bisa terjadi pada siapa pun
• Jika pelaporan yang jujur bisa menghasilkan perbaikan seperti pembelian radar darat kedua, pemindahan lampu yang mengganggu, dan penghapusan tugas sampingan, dampaknya bagi keselamatan penerbangan akan jauh lebih besar daripada memecat Wascher
  • Hukuman justru bisa membuat pengatur lalu lintas udara berpengalaman lain enggan memikul tanggung jawab atas hal-hal di luar kendali mereka, dan pada akhirnya digantikan oleh orang yang kurang berpengalaman

Mengurai sistem yang macet dengan melewati tanggung jawab formal

• HealthCare.gov diluncurkan sesuai jadwal pada 1 Oktober 2013, tetapi para pengunjung segera mengalami berbagai masalah teknis
  • Menurut beberapa perkiraan, pada minggu pertama hanya 1% dari orang yang berminat yang berhasil mendaftar
  • Kegagalan situs itu bisa berubah menjadi kegagalan kebijakan inti Obama, dan kasus ini diperlakukan sebagai pertama kalinya kinerja sebuah situs web menjadi prioritas utama Gedung Putih
• Menurut Jennifer Pahlka dalam Recoding America, tim setelah itu menyusun rencana dua langkah
  • Merekrut tim teknis kecil yang memiliki pengalaman dan kemampuan terkait
  • Mendapatkan kepercayaan CMS, lembaga yang bertanggung jawab atas implementasi situs web tersebut
• Para teknisi yang baru bergabung menjelaskan dengan tegas bahwa mereka datang bukan untuk mencari pihak yang harus disalahkan, melainkan untuk membantu
  • Alih-alih respons kegagalan yang biasa berupa pengawasan lebih ketat dan ruang gerak yang makin sempit, CMS kini bekerja bersama teknisi tepercaya
  • CMS tahu cara mengadakan pengadaan teknologi dan layanan, bahkan telah membuat 60 kontrak hanya untuk healthcare.gov, tetapi sekarang ada orang dalam tim yang bisa melihat kode, bukan sekadar syarat kontrak
• Dominic Cummings mengenang situasi pengadaan PPE NHS pada krisis COVID Maret 2020
  • Ia diberi tahu bahwa PPE yang dipesan baru akan tiba pada musim panas, padahal puncak permintaan diperkirakan dalam 3–4 minggu ke depan
  • Sistem yang ada masih mencoba mengirim barang dari Tiongkok lewat kapal, dan ia menuntut agar karena maskapai berhenti beroperasi, pesawat dikirim ke Tiongkok untuk membawa pulang pasokan
  • Hanya Boris Johnson yang bisa mengatakan agar birokrasi, aturan UE, pedoman Departemen Keuangan, dan sebagainya dilewati, sambil berkata bahwa “semua tanggung jawab hukum akan saya tanggung secara pribadi”
• Dengan Johnson mengambil tanggung jawab, beban pejabat sipil berkurang sehingga mereka bisa memecahkan masalah alih-alih terhenti oleh prosedur formal yang kaku

Pasar sebagai alat pengurang tanggung jawab raksasa

• Pasar bebas diperlakukan sebagai contoh terbesar dari accountability sink
• Pemerintah diharapkan menegakkan rule of law, pelaksanaan kontrak, serta kepatuhan terhadap pajak dan hukum, tetapi tidak ikut campur dalam operasi harian pasar
• Pasar telah lama dijelaskan sebagai alat pemrosesan informasi yang mengumpulkan informasi yang tersebar di seluruh masyarakat untuk mengoptimalkan alokasi sumber daya langka
• Ketiadaan tanggung jawab memungkinkan wirausahawan mengambil risiko besar
  • Jika perusahaan gagal, celaan memang menjadi milik pendiri, tetapi tidak ada orang yang akan mengejar lalu menghukumnya
  • Kebutuhan untuk selalu bergerak aman menjadi berkurang
• Kegagalan ekonomi komunis memang terutama disebabkan pengabaian terhadap hukum penawaran dan permintaan, tetapi struktur di mana semua eksekutif perusahaan harus bertanggung jawab ke atasan dan Partai Komunis juga mungkin menciptakan penghindaran risiko
  • Akibatnya, meski ilmuwan menemukan teknologi, penerapan teknologi baru dan praktik bisnis berjalan buruk dan berujung pada stagnasi ekonomi secara umum

Pembedaan untuk perancangan institusi

• Prosedur formal pada umumnya bermanfaat, dan masyarakat modern yang kompleks tidak dapat dipertahankan tanpa prosedur
• Tidak semua prosedur formal adalah accountability sink
  • Prosedur yang dirancang sendiri dan diberlakukan pada diri sendiri tidak membebaskan seseorang dari tanggung jawab ketika terjadi masalah
  • Prosedur yang dipaksakan dari atas dapat mendorong kepatuhan buta bahkan ketika merusak tujuan
• Tidak semua accountability sink juga berujung pada kekakuan dan penutupan informasi
  • Prosedur bisa dirancang untuk melindungi orang yang terdampak dari beban tanggung jawab sambil tetap tidak memaksakan solusi yang sudah ditentukan sebelumnya
  • Blameless postmortem adalah contohnya
• Dalam situasi seperti petugas gerbang, sering kali sebenarnya ada sedikit kemampuan eskalasi untuk kasus pengecualian, tetapi secara terbuka harus dipertahankan seolah itu tidak mungkin
  • Akibatnya, dari sudut pandang pelanggan muncul efek kedua: mereka merasa harus bertindak cukup menyebalkan agar bisa memicu pengecualian, eskalasi, atau perlakuan khusus
• Kutipan Atlas Shrugged karya Ayn Rand juga menunjukkan masalah yang sama secara fiksi, lewat adegan orang-orang yang takut bergerak di depan lampu merah karena takut tanggung jawab dialihkan kepada mereka, dan Dagny Taggart yang berkata, “Saya yang memerintahkan,” sambil mengambil tanggung jawab