Kapal kontainer Dali yang menabrak Jembatan Francis Scott Key ternyata mengalami pemadaman listrik akibat kabel yang longgar

• Kapal kontainer Dali sepanjang 984 kaki mengalami pemadaman listrik serta kehilangan kemudi dan daya dorong akibat satu kabel longgar, lalu menabrak Jembatan Francis Scott Key di Baltimore
• Hasil investigasi menunjukkan ikatan label pada kabel mencegah masuk penuh ke gerbang spring clamp terminal block, sehingga menyebabkan sambungan yang tidak sempurna
• Akibatnya terjadi dua kali pemadaman listrik, kapal kehilangan arah lalu menyentuh pilar nomor 17 jembatan, sebagian jembatan runtuh dan 6 pekerja perbaikan jalan tewas
• Respons cepat pandu kapal dan petugas pengendali lalu lintas jembatan mencegah korban jiwa yang lebih besar
• NTSB menyatakan insiden ini sebagai kecelakaan buatan manusia yang sebenarnya dapat dicegah, serta merilis evaluasi kerentanan jembatan di seluruh AS terhadap tabrakan kapal besar dan rekomendasi keselamatan

---

Ringkasan insiden

• Pada 18 November 2025, NTSB mengumumkan bahwa satu kabel longgar pada Dali menyebabkan pemutus sirkuit listrik terbuka secara tak terduga, memicu pemadaman listrik serta hilangnya kemudi dan daya dorong
  • Insiden terjadi pada 26 Maret 2024, di dekat Jembatan Francis Scott Key sepanjang 2,37 mil di Baltimore
  • Setelah pemadaman listrik, kapal kehilangan arah dan berputar ke kanan, lalu menabrak pilar nomor 17 jembatan
• Investigasi menemukan bahwa ikatan label kabel menghalangi pemasukan penuh ke gerbang spring clamp pada terminal block, sehingga menimbulkan sambungan listrik yang tidak memadai
• Hal ini memicu dua kali pemadaman listrik secara berurutan, sehingga kapal kehilangan seluruh fungsi propulsi dan kemudi

Tabrakan dan dampak

• Sesaat setelah pemadaman listrik, kapal berbelok ke arah jembatan, dan meski pandu serta tim anjungan berusaha mengubah lintasan, hilangnya daya dorong membuat upaya itu tidak efektif
• Setelah tabrakan, sebagian besar jembatan runtuh ke sungai, dan beberapa bagian pilar, dek, serta struktur truss jatuh ke haluan kapal dan area kontainer depan
• Saat itu ada 7 pekerja perbaikan jalan dan 1 inspektur di atas jembatan, dan 6 pekerja tewas
• NTSB menilai langkah cepat pandu, dispatcher di darat, dan penutupan lalu lintas oleh Maryland Transportation Authority berhasil mencegah korban jiwa yang lebih besar

Investigasi dan analisis

• Ketua NTSB Jennifer Homendy mengatakan bahwa menemukan satu kabel di antara begitu banyak kabel pada kapal raksasa itu seperti mencari paku keling longgar di Menara Eiffel
• Ia menegaskan bahwa kecelakaan ini sebenarnya dapat dicegah, dan pelaksanaan rekomendasi NTSB akan membantu mencegah insiden serupa di masa depan
• Salah satu penyebab yang disorot adalah tidak adanya langkah struktural jembatan untuk menghadapi tabrakan kapal besar
  • Ukuran kapal saat ini jauh lebih besar dibanding saat jembatan dibuka pada 1977
  • Ketika kapal berbendera Jepang Blue Nagoya (390 kaki) kehilangan daya dorong dan menyentuh jembatan yang sama pada 1980, kerusakannya hanya ringan
  • Dali berukuran 10 kali Blue Nagoya, sehingga dampak tabrakannya jauh lebih besar

Kerentanan jembatan dan respons nasional

• Pada Maret 2024, NTSB menerbitkan laporan kerentanan jembatan nasional terhadap tabrakan kapal besar
  • Banyak lembaga pengelola jembatan, termasuk Maryland Transportation Authority, tidak menyadari risiko tabrakan kapal laut
  • Hal ini terjadi meski ada pedoman lama dari AASHTO (American Association of State Highway and Transportation Officials), namun evaluasi risiko belum dilakukan
• NTSB mengirim surat kepada 30 pemilik jembatan yang teridentifikasi dalam laporan tersebut, mendesak evaluasi jembatan dan penyusunan rencana mitigasi risiko
  • Semua lembaga telah memberikan balasan, dan status tindak lanjut tiap rekomendasi dipublikasikan di situs web NTSB

Rekomendasi keselamatan dan tindak lanjut

• Berdasarkan hasil investigasi ini, NTSB mengeluarkan rekomendasi keselamatan baru kepada banyak lembaga dan perusahaan, termasuk US Coast Guard, FHWA, AASHTO, Nippon Kaiji Kyokai (ClassNK), ANSI, HD Hyundai Heavy Industries, Synergy Marine Pte. Ltd, dan WAGO Corporation
• Rekomendasi tersebut mencakup perbaikan desain sistem kelistrikan, penguatan langkah pencegahan tabrakan jembatan, dan revisi standar
• Kemungkinan penyebab, hasil investigasi, dan ringkasan rekomendasi untuk insiden ini dapat dilihat di situs web NTSB
• Laporan investigasi final dijadwalkan dipublikasikan dalam beberapa minggu ke depan

Informasi lain

• Pelaporan kecelakaan atau insiden dapat dilakukan 24 jam ke NTSB Response Operations Center (ROC)
  • Telepon: 1-844-373-9922 atau 202-314-6290
• Gambar tambahan dan diagram perbandingan disertakan dalam siaran pers NTSB
  • Tersedia diagram perbandingan ukuran Blue Nagoya dan Dali
  • Juga disertakan gambar yang menjelaskan dampak ikatan label kabel terhadap sambungan terminal block

[GN⁺]

Opini Hacker News

• Saya sangat merekomendasikan menonton video ringkasan What's Going On In Shipping dari Sal Mercogliano
  Kabel yang longgar memang merupakan penyebab langsung, tetapi ada jauh lebih banyak masalah sistemik
  Misalnya, perpindahan trafo diatur secara manual, dan kru hampir tidak pernah berlatih prosedur perpindahan
  Dua generator berbagi pompa bahan bakar non-redundan yang sama, dan tidak melakukan restart otomatis setelah daya pulih
  Mesin utama mati otomatis tanpa pasokan darurat ketika kehilangan daya pompa pendingin, dan generator cadangan juga tidak bekerja tepat waktu
  Ini adalah model Swiss Cheese yang khas, di mana kecelakaan seperti ini terjadi hanya jika beberapa lapisan pertahanan jebol secara bersamaan
  Jika hanya fokus pada masalah satu kabel, perbaikan mendasar tidak akan mungkin dilakukan. Lain kali yang gagal bisa saja sensor atau papan kontrol
  Pada akhirnya, yang penting adalah defense-in-depth

  • Saat ini pun ribuan kapal dagang tetap beroperasi dengan baik, tetapi kita tidak tahu kapan kabel longgar berikutnya akan menimbulkan masalah
    Para pelaut bekerja dengan upah rendah dan tanggung jawab berlebihan, lalu setelah kecelakaan mereka diselidiki dalam kondisi yang pada dasarnya seperti tahanan rumah
    Para pemilik kapal tidak mengubah apa pun meskipun hasil penyelidikan awal sudah keluar
    Rekomendasi untuk memeriksa seluruh kapal dengan kamera IR secara realistis tidak mungkin dilakukan. Di pelabuhan, sebagian besar sistem justru sedang idle
    Kapal kehilangan uang saat sedang bersandar, jadi yang umum adalah langsung berlayar setelah perawatan
    Justru lebih mengejutkan bahwa kecelakaan tetap jarang terjadi dalam kondisi seperti ini. Pada akhirnya ini adalah masalah kegagalan pengawasan
  • Berkat ringkasan videonya, saya bisa memahami konteks keseluruhannya
    Sangat berkesan bahwa kecelakaan seperti ini hanya bisa terjadi ketika beberapa kegagalan berlapis saling bertumpuk
  • Saya menonton video Sal, dan meskipun ada banyak kompleksitas dan desain redundan, masalahnya adalah kurangnya kepatuhan terhadap aturan
  • Fakta bahwa pompa bahan bakar dirancang agar tidak restart otomatis saat kehilangan daya mungkin merupakan fitur keselamatan untuk menghentikan suplai bahan bakar saat kebakaran
  • Berdasarkan pengalaman saya, 99% masalah jaringan disebabkan oleh kabel buruk
    Tetapi kapal-kapal seperti ini sering tidak dikelola dengan baik karena kekurangan anggaran, sehingga kadang tampak seperti rongsokan terapung

• Pelajaran dari karier di dunia penerbangan adalah bahwa mencari akar penyebab kecelakaan itu penting, tetapi yang lebih utama adalah memeriksa banyak lapisan pertahanan seperti dalam model Swiss Cheese
  Kecelakaan hanya terjadi ketika beberapa lubang sejajar dalam satu garis
  Karena itu, kita harus menyiapkan perangkat keselamatan redundan dan mencari lalu memperbaiki penyebabnya bahkan dari near-miss

  • Saya juga punya pengalaman serupa. Pandangan saya hampir terhalang oleh rambu lalu lintas, tetapi engineer yang bertanggung jawab mengabaikannya karena masih dalam batas standar
    Padahal itu berarti mengandalkan satu lapisan untuk menutup lubang di lapisan lain
  • Rapat retrospective di industri perangkat lunak sering kali formalitas, tetapi analisis post-mortem setelah insiden nyata sangat berguna
    Hanya saja, jika ‘blameless post-mortem’ ditafsirkan terlalu harfiah hingga kesalahan individu dihindari, pembelajarannya jadi berkurang
  • Pada akhirnya kita harus tahu melalui lubang mana kecelakaan itu terjadi. Tidak mengetahui kondisi sistem adalah hal yang paling berbahaya
  • Konsep ini juga dijelaskan dengan baik di How Complex Systems Fail
  • Menarik bahwa istilah ‘Swiss cheese’ awalnya berarti sistem yang penuh lubang, lalu sejak 1990-an ditafsirkan ulang sebagai model keselamatan

• Nasihat “jangan membuat kesalahan” tidak realistis baik untuk pemeliharaan kapal kargo raksasa maupun software skala 10MLOC
  Strategi keselamatan yang sesungguhnya harus berupa desain yang mengasumsikan kesalahan akan terjadi

  • Tentu, pendekatan menangkap kesalahan lewat protokol itu penting, tetapi protokol itu sendiri juga bisa salah
    Pada akhirnya, di tingkat tertentu semuanya tetap kembali ke “jangan membuat kesalahan”. Namun yang penting adalah menciptakan lingkungan pengambilan keputusan yang sederhana dan longgar
  • Sistem mekanis sedikit berbeda karena lebih jarang mengalami kegagalan besar yang tak terduga, dan kebanyakan memberi peringatan dini

• Di tingkat federal perlu dibuat undang-undang yang mewajibkan dukungan kapal tunda
  Untuk mencegah tabrakan dengan jembatan saat kehilangan tenaga atau kemudi, kapal tunda harus bisa merespons segera
  Penegakannya harus dengan cara seperti larangan masuk pelabuhan permanen atau penyitaan bagi kapal yang melanggar
  Perusahaan asuransi juga harus diwajibkan menolak asuransi untuk kapal yang melanggar aturan

• Menarik bahwa di Wikipedia terjadi perang sunting soal apakah Francis Scott Key Bridge ‘masih ada/tidak ada’
  Tautan artikel terkait

• 7 pekerja jalan yang berada di atas jembatan saat kecelakaan tidak menerima pemberitahuan tentang keadaan darurat Dali
  Jika mereka diberi tahu saat polisi mulai menghentikan lalu lintas kendaraan, kemungkinan mereka bisa selamat
  Ini menegaskan pentingnya sistem komunikasi evakuasi segera

• Penjelasan video sangat informatif
  Awalnya saya mengira ini sekadar crimp yang buruk, tetapi kabel kelautan ternyata menuntut standar yang jauh lebih ketat
  Di lapangan, masih sering ada kasus kode ABYC yang tidak dipatuhi dengan benar

• Ada banyak informasi tambahan di laporan asli NTSB

• Masalah sebenarnya adalah kesalahan konfigurasi pompa bahan bakar
  Yang dipakai adalah pompa sementara, bukan pompa yang semestinya, dan pompa itu tidak restart otomatis saat daya hilang
  Kontak kabel yang buruk hanya berperan sebagai pemicu; jika pompa normal sedang bekerja, pemulihan kemungkinan masih bisa dilakukan

• Jika ingin mengetahui perkembangan pemulihan jembatan, bisa melihatnya di keybridgerebuild.com