Siapa yang Paling Diuntungkan dari Sistem Layanan Kesehatan Amerika yang Rumit?

• Pertanyaan tentang struktur keuntungan dalam layanan kesehatan AS menghindari jawaban sederhana bahwa Big Pharma adalah penerima manfaat terbesar, dan menunjukkan bahwa kepentingan yang saling bertaut justru menjadi inti persoalan
• Pada 4 Oktober, lebih dari 75.000 karyawan Kaiser Permanente memulai aksi mogok selama tiga hari, sehingga ketegangan di lapangan mencuat ke permukaan
• Aksi mogok ini merupakan yang terbesar dalam sejarah sektor layanan kesehatan AS, dan menyoroti masalah kekurangan tenaga di rumah sakit dan klinik
• Pada minggu yang sama, 10 perusahaan farmasi menyatakan akan mulai bernegosiasi soal harga obat dengan Medicare, sistem layanan kesehatan publik untuk lansia di AS
• Undang-undang terkait pada dasarnya mendorong perusahaan farmasi masuk ke meja perundingan, menjadikannya kasus pertama tawar-menawar harga obat dengan pemerintah

---

Pertanyaan tentang Struktur Keuntungan Layanan Kesehatan

• Judul asli menanyakan siapa yang paling diuntungkan dari sistem layanan kesehatan Amerika yang rumit
• Menurut ringkasan yang dihasilkan, subjudulnya menyatakan bahwa penerima manfaat terbesar bukan Big Pharma

Aksi Mogok Kaiser Permanente dan Kekurangan Tenaga

• Pada 4 Oktober, lebih dari 75.000 karyawan jaringan layanan kesehatan besar Kaiser Permanente memulai aksi mogok selama tiga hari
• Aksi ini merupakan mogok terbesar dalam sejarah sektor layanan kesehatan AS
• Aksi mogok tersebut memusatkan perhatian pada masalah kekurangan tenaga kerja yang dialami rumah sakit dan klinik di AS

Negosiasi Harga Obat Medicare

• Pada minggu yang sama, 10 perusahaan farmasi menyatakan akan bernegosiasi soal harga obat dengan Medicare
• Medicare adalah sistem layanan kesehatan publik AS untuk lansia
• Negosiasi ini merupakan hasil dari undang-undang terkait yang pada praktiknya menekan perusahaan farmasi
• Ini adalah pertama kalinya perusahaan farmasi bernegosiasi soal harga dengan pemerintah

[GN⁺]

Komentar Hacker News

• Saya pernah menulis Hacking Healthcare untuk O'Reilly, pernah menjalankan sistem rumah sakit dan praktik kelompok, dan juga pernah menjadi pasien dengan penyakit yang mengancam nyawa. Tulisan ini lebih mirip tulisan minim upaya yang bahkan tidak mendefinisikan dengan baik apa itu layanan kesehatan, dan premis “siapa yang diuntungkan dari seperlima itu” sendiri terasa janggal, mengingat di AS layanan kesehatan mencakup lebih dari 1/5 ekonomi
  Di AS tidak ada satu sistem layanan kesehatan, melainkan lebih dari 50, dan anggapan bahwa pemerintah federal terutama mengoperasikan serta mengawasinya juga keliru. Memang benar pemerintah federal adalah pembeli raksasa sebagai penyedia asuransi
  Membandingkannya dengan negara-negara yang jauh lebih kecil daripada AS juga tidak terlalu bermakna, dan di Eropa pun tidak ada satu sistem layanan kesehatan tunggal. Karena pendidikan bersubsidi dan pengendalian harga, perbandingan dengan sistem luar negeri sangat sulit sampai menyakitkan, dan menurut saya data layanan kesehatan OECD, singkatnya, nyaris “sampah”. Misalnya, di AS kacamata koreksi penglihatan termasuk layanan kesehatan, tetapi di sebagian besar negara lain kacamata tidak memerlukan resep. Pasar kacamata resep di AS bernilai 20–30 miliar dolar, tergantung cara perhitungannya
  Struktur pembayaran biaya kesehatan di AS sangat tidak efisien dan terlalu banyak perantara, dan ini merupakan hasil dari berbagai kebetulan historis. Ada banyak faktor yang bertumpuk: AS sangat luas dan penduduknya tersebar, mengharapkan standar perawatan yang sangat tinggi, mengonsumsi obat-obatan dalam jumlah sangat besar, makanan yang murah dan melimpah tampaknya berkorelasi dengan obesitas, dan secara budaya juga jauh lebih banyak melakukan aktivitas berisiko
  Alih-alih hanya wringing tangan soal perbedaan dengan budaya lain, kita perlu melihat hal-hal praktis yang tidak bisa menjadi judul clickbait, seperti pedoman klaim Medicare setebal 3 juta halaman, operasi clearing house dan konflik kepentingan, insentif yang lebih baik untuk tanggung jawab di tingkat negara bagian, serta gugatan antimonopoli

  • Memang benar tidak ada satu sistem layanan kesehatan tunggal di Eropa, tetapi berkat EHIC, warga 27 negara UE, Swiss, Inggris, dan EEA dapat menggunakan sistem layanan kesehatan negara peserta lain selama kunjungan sementara dengan ketentuan yang sama seperti penduduk setempat
    Biayanya diproses secara transparan bagi pasien, dan pasien cukup menunjukkan kartu EHIC.
    Dengan kata lain, baik model layanan gratis maupun model iuran pasien, 32 sistem layanan kesehatan dengan karakteristik masing-masing dapat dipandang seperti satu sistem layanan kesehatan universal
    Jika 32 negara dengan sistem hukum, bahasa, dan desain layanan kesehatan yang berbeda dapat mencakup sekitar 500 juta orang, tampaknya tidak ada alasan AS, dengan 50 negara bagian di bawah satu pemerintah federal, tidak bisa melakukan hal yang sama untuk 333 juta orang
    https://en.wikipedia.org/wiki/European_Health_Insurance_Card
    Untuk Inggris, penerapan timbal balik EHIC hanya berlaku dengan UE dan Swiss, tidak berlaku dengan EEA
  • “Perbaikan operasional yang membosankan” seperti itu sudah dilakukan selama bertahun-tahun, tetapi tidak berhasil. Sebab itu hanya seperti menempelkan plester pada korupsi mendasar di dalam sistem layanan kesehatan
    Lihat saja berapa banyak negara bagian dan politisi yang bangkit menentang serta berusaha menghalangi saat ACA. Saya cukup tua untuk mengingat masa ketika perusahaan asuransi menolak perawatan dengan alasan kondisi yang sudah ada sebelumnya hanya karena ibu saya pernah mengalami stroke. Solusi terhadap korupsi seperti ini masih berkutat pada menyelesaikan masalah setelah kejadian, bukan mencegahnya sejak awal
  • Pernyataan bahwa “hampir di negara mana pun kacamata tidak memerlukan resep” itu salah. Australia dan Prancis sama-sama memerlukan resep, sehingga akurasi bagian lainnya juga jadi meragukan
  • Akan bagus juga jika FDA dan sistem uji klinis direformasi: https://bessstillman.substack.com/p/please-be-dying-but-not-...
    Ini mungkin termasuk dalam “gugatan antimonopoli”, tetapi meningkatnya monopolisasi banyak sistem layanan kesehatan regional juga merupakan masalah besar
  • Pernyataan bahwa AS memiliki lebih dari 50 sistem layanan kesehatan mungkin benar secara hukum, tetapi dalam praktiknya ada norma dan karakteristik bersama, sehingga keseluruhannya dapat dibicarakan dan dianalisis sebagai satu sistem layanan kesehatan Amerika
    Terutama ketika membahas kebijakan federal seperti ACA, yang dapat mengubah secara nasional cara orang Amerika mengalami sistem tersebut

• Apa solusi yang benar-benar mungkin bagi AS? Sebagian besar negara maju sudah menunjukkan bahwa layanan kesehatan tersosialisasi adalah satu-satunya jalan, dan detail seperti apakah campuran swasta/publik tidak terlalu penting selama semua orang dijamin mendapat layanan kesehatan gratis pada saat menerima perawatan.
  Pertanyaan utamanya adalah bagaimana benar-benar melakukan transisi di AS, yang memiliki begitu banyak kepentingan tertanam dalam status quo. Adakah cara membuat orang setuju untuk pada dasarnya memberhentikan jutaan tenaga administrasi dan aktuaris asuransi kesehatan? Dengan mempertimbangkan situasi politik AS saat ini, ini tampak seperti masalah yang nyaris mustahil.

  • Anda salah melihat kesamaan sistem-sistem Eropa. Kesamaannya bukan “sosialisasi”, apalagi “gratis pada saat menerima perawatan”.
    Misalnya, Prancis mewajibkan coinsurance 30%, dan kebanyakan orang membeli asuransi swasta untuk menutupinya. Secara struktural, Obamacare sangat mirip dengan sistem kesehatan Belanda dan Swiss.
    Kesamaan sistem Eropa adalah pengendalian harga. Perbedaan besar antara sistem Belanda/Swiss dan Obamacare adalah Belanda dan Swiss mengatur langsung harga layanan kesehatan.
  • AS juga sudah memiliki beberapa sistem layanan kesehatan tersosialisasi. Medicare untuk lansia mirip dengan sistem Kanada, VA untuk veteran perang mirip dengan sistem Inggris, dan sebagian besar asuransi pekerja bergaji mirip dengan sistem Jerman. Hanya saja, semua perusahaan asuransi di Jerman bersifat nirlaba, dan di AS pada 1970-an semua perusahaan asuransi juga nirlaba.
    Saya memulai di industri teknologi lalu kembali mengambil gelar ekonomi; pasar asuransi bekerja baik untuk kejadian yang tak terduga seperti patah kaki. Namun tidak bekerja baik untuk kasus dengan permintaan yang dapat diprediksi, seperti penyakit seumur hidup. Karena itu diperlukan solusi nonpasar, dan saat itu juga harus ditangani bagaimana mencegah pasien mengonsumsi layanan kesehatan “terlalu banyak” karena mereka tidak membayar seluruh biayanya.
    Banyak negara membelanjakan lebih sedikit dan hidup lebih lama, tetapi ketika perusahaan-perusahaan layanan kesehatan menghabiskan lebih dari 1 juta dolar per anggota Kongres untuk lobi dan dana kampanye, sulit membuat AS mengadopsi sistem seperti itu.
  • Sepertinya perubahan harus dimulai di tingkat negara bagian. Adakah yang tahu negara bagian mana yang paling mendekati layanan kesehatan universal?
  • Pemerintah AS harus mulai menyediakan sistem layanan kesehatan publik yang A) lebih murah daripada alternatifnya, dan B) lebih baik daripada alternatifnya.
    Dengan begitu orang tidak akan membayar gila-gilaan untuk asuransi dan perawatan. Sebagian akan tetap membayar, tetapi jika sistem publik menjadi cukup baik, parasit swasta bisa dibuat menghilang.
  • Pernyataan bahwa negara-negara maju lainnya menunjukkan bahwa layanan kesehatan tersosialisasi adalah satu-satunya jawaban itu keliru. Di seluruh dunia ada banyak sistem yang sangat baik dengan sistem layanan kesehatan swasta.

• Menarik bahwa tulisan itu tidak secara langsung menjelaskan atau menggali margin laba yang sebenarnya dilaporkan oleh berbagai perusahaan.
  Dari sudut pandang saya yang bekerja di industri ini, area dengan margin laba tinggi seperti pusat bedah rawat jalan atau grup ACO layanan primer lansia biasanya bisa mencapai 50–75% atau lebih. Grup ACO di sini berarti penyedia layanan yang dibayar oleh CMS untuk mengelola sepenuhnya pasien Medicare Advantage.
  PBM dan paket asuransi kesehatan umumnya memiliki margin laba rendah di kisaran 5–15%, dan sangat dipengaruhi oleh regulasi MLR negara bagian dan federal.
  Jika melihat siapa yang diakuisisi oleh perusahaan asuransi kesehatan besar, kita bisa mendapat gambaran di mana marginnya berada. Dengan arus kas itu, mereka bisa menjalankan aktivitas lain, menciptakan penghematan di dalam buku asuransi mereka sendiri, menawarkan harga kelompok yang lebih kompetitif kepada pelanggan seperti pemberi kerja dan pemerintah negara bagian, memberikan keringanan biaya langsung kepada konsumen, atau memilih berbagai kombinasi sesuai target bisnis kuartal tersebut.

  • Istilahnya perlu dilihat sedikit lebih spesifik. Tulisan itu mengatakan laba asuransi memang dibatasi, tetapi PBM dan tahap layanan lain tidak memiliki batas atas.
    Karena itulah semua melakukan integrasi vertikal. Mereka bisa memindahkan margin ke entitas yang tidak diregulasi. Ini terasa seperti masalah antimonopoli sederhana yang pernah kita lihat di industri lain. Jika mereka benar-benar perusahaan terpisah dan persaingannya kuat, efisiensi akan jauh lebih baik dan pencarian rente akan berkurang.
  • Saya pernah bekerja di afiliasi Quest Diagnostics pada pertengahan 2000-an. Perusahaan laboratorium setelah belanja modal mencetak uang.
    Seseorang menambahkan semacam speedometer pada dasbor pemantauan untuk menunjukkan “kecepatan” pendapatan, dan ternyata itu cukup berguna sebagai indikator status sistem secara global.
  • Perusahaan tidak boleh dibandingkan berdasarkan margin laba. Bandingkan berdasarkan laba/modal, yaitu imbal hasil atas modal, bukan laba/pendapatan.
    Sebagian bisnis memiliki perputaran persediaan yang cepat, sehingga meski uang yang ditanam sangat sedikit, pendapatannya bisa tampak besar.

• Artikel Bloomberg itu juga merupakan contoh lain perusahaan internasional salah memahami pasar AS.
  https://www.bloomberg.com/news/articles/2023-10-11/new-walgr...
  Jaringan apotek Boots di Inggris menjual jauh lebih banyak barang seperti kosmetik di bagian depan toko dibanding obat resep, dan mereka mengira bisa melakukan hal yang sama di Walgreens. Namun Inggris memiliki NHS dan pengendalian harga, sementara AS memiliki penyakit biaya di mana harga di sektor tertentu seperti layanan kesehatan bergerak pada skala yang sama sekali berbeda dari semua hal lain.
  Selain itu, setelah orang membayar premi asuransi kesehatan—baik secara langsung, dalam bentuk upah yang tidak diterima, maupun lewat pajak—dan masih membayar biaya sendiri, mungkin tidak banyak uang tersisa untuk membeli barang di bagian depan toko.

  • Di AS juga ada persaingan yang luar biasa besar untuk barang di bagian depan toko Walgreens/CVS. Hampir semua barang bisa dibeli di toko kelontong atau Walmart, dan barang yang dibutuhkan “sekarang juga” sering kali dicari di pompa bensin atau minimarket yang lebih dekat.
  • Itu pernyataan yang aneh, dan terdengar seperti belum pernah pergi ke CVS atau Walgreens di AS. Obat resep adalah bagian kecil dari total pendapatan, dan sebagian besar apotek di AS lebih mirip department store kecil.
    Mereka menjual bukan hanya perlengkapan medis, tetapi juga makanan, peralatan elektronik kecil, dan lainnya.
  • Di AS, orang jarang membandingkan harga apotek saat membeli. Jika asuransi tidak menanggung suatu obat, orang biasanya menganggap harga tunai itulah harga yang wajar dan harus mereka bayar.
    Jika peka terhadap harga, Costco dan Walmart adalah pilihan yang lebih baik daripada CVS/Walgreens.

• Di AS banyak keluhan soal biaya obat resep, tetapi penjahat sebenarnya adalah rumah sakit. Apalagi jika melihat apa yang harus dibayar pasien tanpa asuransi
  Baru-baru ini saya menjalani prosedur rawat jalan terencana non-darurat yang tidak melibatkan sayatan maupun obat dan memakan waktu 2–3 jam; tagihan rumah sakitnya 100 ribu dolar, sementara hasil negosiasi asuransi sekitar 20 ribu dolar. Dokter yang sebenarnya hanya menerima 2–3 ribu dolar
  Jadi penasaran kenapa para dokter tidak membangun rumah sakit sendiri

  • Dokter tidak boleh memiliki rumah sakit. Itu salah satu ketentuan ACA, alias Obamacare
    Ini tautan AMA, tetapi bukan berarti saya menganggap AMA sebagai sosok suci dalam masalah biaya layanan kesehatan: https://www.ama-assn.org/about/leadership/end-restrictions-p...
  • Angka bahwa rumah sakit menagih 100 ribu dolar dan perusahaan asuransi menegosiasikannya menjadi 20 ribu dolar tidak banyak berhubungan dengan kenyataan. Jika seseorang membayar tunai, angkanya pasti berbeda lagi
    Bahwa dokter yang sebenarnya hanya menerima 2–3 ribu dolar juga tidak berarti dokter itu bisa melakukan prosedur di pinggir jalan dengan tangan kosong. Dari 2 ribu dolar itu pun ada pajak dan dipakai untuk membayar biaya pendidikan; tidak semuanya pendapatan siap pakai. Sepertinya Anda mengisyaratkan bahwa pekerja seharusnya mengambil bagian keuntungan yang lebih besar, tetapi saya tidak tahu teori ekonomi itu disebut apa
  • Dulu dokter umumnya bekerja di praktik pribadi atau kelompok praktik kecil. Namun seiring meningkatnya regulasi dan beban administrasi, sebagian besar akhirnya bekerja di organisasi perusahaan layanan kesehatan besar
  • Anda salah menafsirkan contoh itu. Agar rumah sakit berada dalam jaringan asuransi, mereka harus membuat kontrak dengan perusahaan asuransi dan menetapkan tingkat penggantian biaya
    Gambaran yang lebih mendekati kenyataan adalah: rumah sakit tahu perusahaan asuransi hanya mengganti 20% dari “biaya” layanan, jadi mereka menaikkan harga nominal 5 kali lipat agar biaya sebenarnya tertutup
    Tentu saja, ketika situasinya tidak ditanggung asuransi, individu menjadi berada dalam posisi canggung karena terkena harga nominal itu
    Bagi orang yang tidak curiga, ini sangat menguntungkan perusahaan asuransi. Mereka terlihat seolah-olah mendapatkan diskon besar untuk melawan rumah sakit yang jahat, dan membuat orang merasa layanan kesehatan tanpa asuransi begitu mahal sampai mustahil
    Kenyataannya, semua pihak menaikkan harga yang dipublikasikan agar bisa bernegosiasi dengan perusahaan asuransi
    Tarif chargemaster sering kali jauh lebih tinggi daripada biaya sebenarnya karena digunakan sebagai patokan saat pembayar asuransi menegosiasikan berapa besar penggantian kepada rumah sakit. Menurut studi Health Affairs, pada 2013 rumah sakit dengan lebih dari 50 tempat tidur biasanya menaikkan biaya yang masuk ke chargemaster lebih dari 4 kali lipat; untuk beberapa layanan seperti CT scan, rasio tagihan terhadap biaya hampir mencapai 30, sedangkan untuk prosedur rawat inap umum jauh lebih rendah, sekitar 1,8
    Pasien yang memiliki asuransi biasanya tidak membayar tarif chargemaster; pembayar asuransi mengganti biaya dengan tarif hasil negosiasi, lalu hanya membebankan copay dan bagian tanggung jawab di bawah deductible kepada pasien
    https://healthcaremba.gwu.edu/blog/chargemaster-hospital-adm...
  • Aneh jika seseorang merasa cukup paham untuk menunjuk “rumah sakit” sebagai penjahat sebenarnya dari keseluruhan sistem, padahal bahkan tidak tahu mengapa dokter tidak membangun rumah sakit

• Saat bekerja sebagai produsen perangkat medis kontrak, ada insentif untuk menagih lebih mahal. Perangkat yang biaya pembuatannya 1 dolar akan menjadi sinyal peringatan jika harganya dinaikkan melewati batas tertentu, tetapi produk 100 dolar jauh lebih mudah dinaikkan menjadi 300 dolar
  Jadi meski produk 1 dolar bisa memberikan 99% fungsinya, tetap saja ditambahkan berbagai fitur kecil. Terlalu banyak orang mengambil bagian sehingga tidak terlihat ujungnya. Dokter melihat administrator menghasilkan lebih banyak, administrator melihat perusahaan asuransi menghasilkan lebih banyak, distributor dan produsen juga melihat hal yang sama, dan pada akhirnya semua orang meminta lebih

  • Pada dasarnya ini adalah tragedy of the commons
    Pasien akan selalu memilih perangkat 300 dolar daripada perangkat 1 dolar. Toh copay-nya sama. Namun akibatnya premi asuransi tahun depan naik
    Dokter, rumah sakit, perusahaan asuransi, dan produsen semuanya menerima lebih banyak ketika harga lebih tinggi
    Di dalam sistem ini, secara harfiah tidak ada seorang pun yang ingin memilih produk yang lebih murah tetapi 99% sama baiknya

• Di AS, kebanyakan orang mendapat asuransi kesehatan melalui pemberi kerja, dan tidak bisa memilih detailnya sendiri
  Secara alami semuanya menjadi tidak transparan dan muncul perantara. Mereka terus mengambil lebih banyak keuntungan, yang pada akhirnya mendorong biaya naik

• Jika sistem layanan kesehatan AS adalah perangkat lunak industri, tidak ada yang akan mencoba memperbaruinya. Masalah dasarnya terlalu struktural, sampai-sampai sistem ini dibuat sehingga peningkatan hasil pasien justru menjadi merugikan
  Orang akan membangun sistem yang sepenuhnya baru, lalu perlahan memigrasikan orang ke sana