Teka-teki Sistem Kesehatan Amerika Serikat

• Pengeluaran layanan kesehatan tahunan per kapita di AS sekitar US$14.570, tertinggi di antara negara-negara OECD dan sekitar 2,5 kali Jepang
• Proyek open source ini mengkuantifikasi elemen pemborosan dalam sistem kesehatan AS dan menghitung biaya yang dapat dihemat untuk tiap masalah
• Dengan menganalisis dataset publik seperti CMS, OECD, dan RAND, proyek ini sejauh ini mengidentifikasi potensi penghematan tahunan sebesar US$98,6 miliar
• Rinciannya mencakup kelebihan belanja obat OTC, perbedaan harga obat yang sama antarnegara, dan penagihan berlebih untuk prosedur rumah sakit
• Seluruh kode analisis dan data dibuka dalam bentuk yang dapat direproduksi, sehingga bisa dimanfaatkan sebagai dasar untuk perbaikan kebijakan

---

Gambaran proyek

• AS menghabiskan sekitar US$14.570 per orang untuk layanan kesehatan, menunjukkan kesenjangan besar dibanding Jepang yang sebesar US$5.790
  • Selisih ini dihitung sebagai inefisiensi sekitar US$3 triliun per tahun
• Proyek ini mengidentifikasi elemen pemborosan yang bisa diperbaiki untuk tiap isu dan mengkuantifikasi biaya berdasarkan data federal
• Seluruh analisis disediakan sebagai kode open source, sehingga siapa pun dapat mereproduksi hasil yang sama

Ringkasan dampak penghematan

• Sejauh ini, lewat 3 isu, proyek ini mengidentifikasi potensi penghematan tahunan sebesar US$98,6 miliar
  • Ini setara dengan sekitar 3,3% dari keseluruhan kesenjangan US$3 triliun
• Penghematan untuk tiap isu
  • Kelebihan belanja obat OTC: US$600 juta
  • Perbedaan harga obat yang sama antarnegara: US$25 miliar
  • Penagihan berlebih untuk prosedur rumah sakit: US$73 miliar

Temuan utama

• Meskipun merupakan tindakan medis yang sama, perbedaan harganya sangat ekstrem
  • Untuk operasi yang sama dan dasar bukti yang sama, harga sangat berbeda menurut negara dan jenis asuransi
• Menurut data perbandingan internasional (iFHP 2024–2025), pembayaran asuransi di AS jauh lebih tinggi dibanding negara lain

Analisis per isu yang telah diterbitkan

Issue #3 — The 254% Problem (~US$73 miliar/tahun)

• Perusahaan asuransi swasta membayar 254% dari tarif Medicare untuk prosedur rumah sakit yang sama
  • Contoh: penggantian sendi panggul berharga US$29.000 di AS, sementara di negara OECD lain kurang dari US$11.000
• Jika batas pembayaran dibatasi menjadi 200% dari Medicare, maka penghematan tahunan sekitar US$73 miliar dimungkinkan
• Dasar analisis
  • Laporan biaya CMS HCRIS FY2023 dari 3.193 rumah sakit
  • Studi RAND 5.1: pembayaran asuransi swasta berada di level 254% dari Medicare
  • Standar yang sama sudah diterapkan dalam Montana Medicaid dan kasus pemberi kerja self-insured
• Rasio markup menurut jenis rumah sakit
  • Rumah sakit for-profit 4,11x, nirlaba 2,46x, publik 2,22x
  • Sebanyak 37% dari seluruh rumah sakit menagih lebih dari 3x
• Rumus penghematan: US$528 miliar × 65% × 21,3% = US$73 miliar

Issue #2 — The Same Pill, A Different Price (~US$25 miliar/tahun)

• Medicare membayar harga 7–25 kali lebih tinggi untuk obat yang sama dibanding negara OECD
• Jika menggunakan harga acuan internasional (Jerman, Prancis, Jepang, Inggris, Australia, dll.), penghematan tahunan sebesar US$25 miliar dimungkinkan
• Sumber data
  • CMS Medicare Part D (2023)
  • NHS Drug Tariff (2026)
  • RAND RRA788-3 (2024)
  • Perbandingan harga obat Peterson-KFF OECD (2024)
• Kriteria analisis utama
  • Data CMS menggunakan biaya kotor sebelum rebate
  • Penyesuaian rebate rata-rata 49% diterapkan pada obat bermerek teratas

Issue #1 — Masalah obat OTC di Medicare (~US$600 juta/tahun)

• Medicare Part D membayar obat yang bisa dibeli sebagai obat bebas (OTC) dengan harga obat resep
• Jika menerapkan step therapy untuk memprioritaskan penggunaan alternatif OTC, penghematan tahunan sebesar US$600 juta dimungkinkan
• Sumber data
  • CMS Part D Spending by Drug (2023)
  • JAMA OTC Equivalents Study (2023)
  • MedPAC Part D Report (2024)
• Penghematan dihitung berdasarkan harga satuan OTC dan unit penagihan (basis 30 unit)

Rencana ke depan

• Issue #4 akan membahas masalah spread pricing, kurangnya transparansi rebate, dan manipulasi formulary oleh Pharmacy Benefit Manager (PBM)

Operasi proyek dan prinsipnya

• Semua angka dihitung langsung dari data primer seperti CMS, OECD, dan RAND
• Semua skrip dapat direproduksi dalam lingkungan clean clone
• Tiap analisis menyertakan sumber eksplisit dan dasar rumus
• Proyek ini dirilis di bawah lisensi MIT dan siapa pun dapat berkontribusi

Susunan teknis

• Bahasa yang digunakan: Python 99.1%, Shell 0.9%
• Pipeline analisis untuk tiap isu terdiri dari tahap pembangunan data, visualisasi, dan verifikasi
• Seluruh repositori dioperasikan sebagai proyek jurnalisme data investigatif berbasis open data

[GN⁺]

Komentar Hacker News

• Skala masalah sistem kesehatan AS begitu besar sehingga sulit dijelaskan bahkan kepada orang luar
  Misalnya, membeli obat di apotek seharga $25, tetapi jika dibeli melalui PBM (Optum) yang ditunjuk perusahaan asuransi, harganya menjadi $125
  Jika membeli langsung di tempat yang lebih murah, biaya itu tidak dihitung ke deductible, sehingga pada akhirnya ini adalah jebakan struktural di mana perusahaan asuransi tidak membayar
  Saat obat dibutuhkan segera, membayar tunai memang lebih cepat, tetapi itu juga tidak masuk ke deductible sehingga makna asuransi pun hilang

  • Pasar obat resep terasa seperti struktur yang sepenuhnya penuh tipu daya
    Harga obat sebenarnya hanya beberapa dolar, tetapi perantara birokratis di tengah rantai menaikkan harga lebih dari 10 kali lipat
    Layanan seperti CostPlus Drugs milik Marc Cuban menghapus tahap perantara ini dan hanya menjual dengan biaya logistik serta margin yang wajar
    Fakta bahwa layanan seperti ini bisa ada sendiri menunjukkan betapa korup dan tidak efisiennya sistem perusahaan asuransi
    Kualitas layanan kesehatan di AS memang tinggi, tetapi efisiensinya jatuh karena overhead administratif yang terlalu besar
    Dengan sistem yang lebih sederhana agar tenaga medis bisa bekerja tanpa banyak intervensi, layanan kesehatan yang jauh lebih murah dan lebih baik seharusnya memungkinkan
  • Saya juga punya pengalaman serupa
    Saya mencoba menyewa alat medis murah, tetapi perusahaan asuransi mengharuskan saya ikut menyewa alat mahal yang tidak berguna
    Saya juga dipaksa membeli barang habis pakai yang tidak diperlukan, dan tidak bisa dikembalikan
    Bahkan tidak ada opsi untuk membayar sendiri hanya untuk hal yang benar-benar dibutuhkan tanpa asuransi
  • Sistem kesehatan sudah begitu rusak sehingga rasanya pada akhirnya akan runtuh dengan sendirinya lalu tersusun ulang
    Jika rumah sakit diwajibkan menagih berdasarkan biaya nyata, sebagian besar masalah akan hilang
    Setengah dari orang yang sehat hanya memakai 3% dari total biaya kesehatan, tetapi membayar premi beberapa kali lipat dari itu
    Pada akhirnya, asuransi kesehatan terasa seperti pajak yang dibebankan pada 50% lapisan bawah
    Medicare dan Medicaid sudah menanggung pasien berbiaya tinggi, jadi sisanya hampir berada pada tingkat yang tidak membutuhkan asuransi
    Industri asuransi tidak lebih dari struktur pajak yang tidak efisien dan bahkan tidak penting bagi keamanan nasional
  • Jika bisa membayar tunai tanpa asuransi, itu berarti sebenarnya asuransi tidak dibutuhkan
    Asuransi seharusnya menjadi alat untuk menghadapi biaya besar yang tak terduga, bukan untuk menangani pengeluaran kecil yang bisa diperkirakan
  • Sebagai pasien diabetes, saya terus-menerus berhadapan dengan hambatan yang dibuat-buat
    Saya membayar $150 untuk strip tes gula darah dan $500~700 untuk insulin
    Sementara itu, seorang teman membeli insulin dasar di Walmart hanya seharga $50

• Ketidakefisienan sistem kesehatan AS muncul karena pembayar dan pengguna layanan adalah pihak yang berbeda
  Saat ke rumah sakit, orang harus melewati banyak tahap dan menunggu berulang kali, sementara struktur biayanya tidak diketahui siapa pun
  Pemerintah dan perusahaan asuransi berusaha agar tidak ditipu, tetapi pada akhirnya tetap menerima "tingkat penipuan yang masih bisa diterima"
  Pertanyaan yang sesungguhnya adalah, “bagaimana kita bisa membeli hasil kesehatan yang lebih baik?”
  Individu dan keluarga harus bisa mengalokasikan sumber daya mereka sendiri

  • Berdasarkan pengalaman bekerja di startup healthcare, masalah terbesarnya adalah ketidakselarasan insentif
    Pekerjaan dan asuransi kesehatan harus dipisahkan, dan pemberi kerja cukup menyetor sejumlah dana ke akun HSA
    Dalam struktur sekarang, semakin pasien tidak sembuh, semakin banyak uang yang berputar, sehingga tidak ada insentif nyata untuk memperbaiki kesehatan
    Jika dokter diberi sejumlah dana tetap dan biaya di atas itu harus ditanggung dokter, maka value-based care bisa diterapkan
  • Saya justru lebih penasaran dengan faktor budaya daripada angka
    Individualisme di AS memang ikut menciptakan masalah, tetapi jika penyelesaiannya juga dicari lewat pendekatan itu, maka rasa solidaritas makin melemah
    Akhirnya hanya orang yang punya sumber daya yang bertahan, sementara yang tidak punya justru disalahkan
  • Alasan pertanyaan yang sama diajukan berulang kepada banyak orang adalah untuk menjamin keselamatan dan akurasi
    Ada informasi yang baru diingat pasien belakangan, dan prosedur ini juga mencegah kesalahan pada chart
    Meski terlihat merepotkan, ini sebenarnya adalah mekanisme perlindungan pasien
  • Layanan kesehatan punya sifat kuat sebagai barang publik, sehingga membagi biaya murni per individu adalah hal yang tidak rasional
    Mutu rumah sakit memberi manfaat bagi seluruh wilayah
    Pada akhirnya masalahnya adalah negara dan sektor swasta mencoba memprivatisasi barang publik, dan keuntungannya besar tetapi tidak bermakna bagi pasien
  • Negara lain juga punya struktur serupa, tetapi AS jauh lebih tidak efisien dan lebih sulit diakses
    Ada banyak hal yang bisa dipelajari dari contoh luar negeri

• Saya terkejut melihat profil seorang pengguna dibiarkan begitu saja dengan template bawaan
  Akun-akun bertema politik menunjukkan pola serupa, dan akun seperti ini justru mendapat lebih banyak perhatian daripada pengguna normal

  • Saya penasaran apakah masalah fenomena ini adalah farming poin, atau masuknya akun yang tidak normal
  • Selain itu, akun tersebut adalah akun baru berumur satu hari

• Sejak awal 1990-an saat mengembangkan software pemrosesan klaim, overhead administratif sudah mencapai sekitar sepertiga dari total biaya kesehatan
  Pada 2021, biaya administrasi per kapita di AS mencapai $1.055, jauh di atas Jerman ($306) dan Jepang ($82)
  Statistik terkait dirangkum dalam laporan PGPF dan Health Affairs
  Disebutkan bahwa $68.000 per tahun per dokter dihabiskan untuk pekerjaan administratif terkait penagihan

  • Menurut saya, triliunan dolar dihabiskan untuk mengurangi pekerjaan lewat AI, tetapi masalah administrasi kesehatan dibiarkan karena dukungan politik dari kelompok berkepentingan
  • Sebagian pekerjaan administrasi kesehatan memang merupakan prosedur penting untuk menjamin transparansi dan keterlacakan
    Proses dokumentasi dipakai ulang sebagai data penagihan, jadi tidak sepenuhnya pemborosan
    Namun tetap ada ruang besar untuk otomatisasi
  • Menurut data OECD, di AS kelebihan biaya administrasi mencapai $1,37 triliun per tahun
    Berbagai studi sama-sama menunjukkan pemborosan minimal lebih dari $900 miliar
  • Ada juga pendapat bahwa cukup hilangkan pekerjaan yang tak berguna — semacam “suruh saja mereka memungut sampah”
  • Karena layanan kesehatan menyumbang 20% PDB, biaya administrasi saja sudah mencapai 3~6% ekonomi AS

• Proyek ini mengingatkan saya pada buku An American Sickness
  Perusahaan asuransi diatur dalam struktur berbasis persentase dari total biaya, sehingga semakin naik biaya kesehatan, semakin besar pula pendapatan mereka
  Artinya, perusahaan asuransi sama sekali tidak punya insentif untuk menurunkan biaya

  • Medical loss ratio (MLR) perusahaan asuransi besar ditetapkan di 85%, sehingga mereka mengambil 15% dari pendapatan sebagai laba
    Jika biaya kesehatan naik, jumlah absolut 15% itu ikut membesar, sehingga kenaikan biaya langsung berarti kenaikan laba
  • Sangat mungkin hukum seperti ini pada akhirnya dibuat oleh perusahaan asuransi itu sendiri
    Dengan kewajiban kepesertaan dan subsidi pemerintah, hasilnya tak lain hanyalah kenaikan harga dan pembesaran laba

• Pengeluaran berlebih di AS terutama berasal dari tarif layanan kesehatan
  Obat-obatan menyumbang kurang dari 10% dari total biaya kesehatan, jadi bahkan jika harga obat dibuat nol, dampak penghematannya tetap terbatas
  Data terkait bisa dilihat di CMS NHE

  • Meski porsi harga obat hanya 9,2%, jika mempertimbangkan efek pencegahan, hitungan sederhananya tidak bisa langsung diterapkan
    Obat murah dapat mengurangi operasi dan menurunkan total biaya keseluruhan
    Pasar farmasi AS juga merupakan sumber obat inovatif baru bagi dunia
  • Namun pada tingkat individu, harga obat bisa mencapai tingkat yang menghancurkan rumah tangga
    Pada akhirnya, struktur asuransi berbasis pemberi kerja harus dihapus

• Biaya kesehatan per kapita di AS adalah $14.570, hampir tiga kali lebih tinggi daripada Jepang ($5.790)
  Namun perbedaan harapan hidup banyak dipengaruhi pola makan dan gaya hidup
  Jepang membelanjakan lebih sedikit daripada Inggris dan Jerman, tetapi jauh lebih efisien

  • PDB AS sekitar $90 ribu dan Jepang sekitar $35 ribu, tetapi biaya operasi pinggul tetap mirip pada level seperdelapan PDB
  • Biaya kesehatan lansia mengambil porsi terbesar, dan ada ironi bahwa kematian dini justru menurunkan biaya
  • Statistik umur panjang Jepang sebagian juga memuat masalah warga lansia yang hilang keberadaannya (kasus Sogen Kato)
  • Tingkat obesitas Jepang di bawah 5%, sedangkan AS 36%, menunjukkan besarnya perbedaan gaya hidup (data perbandingan)
  • Bukan hanya kesehatan, dalam pendidikan, transportasi, dan semua layanan publik pun AS cenderung mengeluarkan lebih banyak tetapi mendapat lebih sedikit

• Selama perusahaan asuransi nirlaba?