- Di sebagian pasar layanan kesehatan regional di AS, makin meluas fenomena satu perusahaan private equity memiliki lebih dari separuh klinik dalam spesialisasi tertentu
- Per 2021, di lebih dari seperempat seluruh pasar regional, satu perusahaan private equity memiliki 30% atau lebih klinik dalam spesialisasi tertentu; di 13% pasar, perusahaan itu memiliki grup yang mempekerjakan lebih dari separuh dokter spesialis lokal
- Ketika private equity menguasai lebih dari 30% pasar, biaya layanan naik dua digit di beberapa spesialisasi seperti gastroenterologi, dermatologi, serta obstetri dan ginekologi
- Private equity menggunakan utang untuk mengakuisisi klinik, menggabungkan klinik-klinik kecil menjadi grup besar, dan mengoperasikannya dengan target dijual kembali dalam beberapa tahun
- Kenaikan harga berujung pada kenaikan premi asuransi dan biaya yang ditanggung pasien sendiri, sehingga memunculkan kebutuhan untuk memperkuat regulasi antimonopoli terhadap konsolidasi pasar yang bertahap tetapi kumulatif
Akuisisi klinik medis oleh private equity makin meluas
- Menurut laporan yang diterbitkan American Antitrust Institute, belakangan perusahaan-perusahaan private equity mengakuisisi klinik dokter di seluruh negeri dan membentuk grup layanan kesehatan yang kuat
- Analisis dilakukan oleh peneliti dari UC Berkeley Petris Center dan lembaga pemikir progresif Washington Center for Equitable Growth
- Per 2021, di lebih dari seperempat seluruh pasar regional seperti Tucson (Arizona), Columbus (Ohio), dan Providence (Rhode Island), satu perusahaan private equity memiliki 30% atau lebih klinik dalam spesialisasi tertentu
- Di 13% dari seluruh pasar, private equity memiliki grup yang mempekerjakan lebih dari separuh dokter spesialis lokal
Dampak dominasi pasar terhadap harga
- Semakin tinggi pangsa pasar private equity, terutama ketika memiliki pangsa dominan, hal itu berkaitan dengan kenaikan harga di wilayah tersebut
- Ketika satu perusahaan mengendalikan 30% atau lebih pasar, biaya layanan di tiga spesialisasi—gastroenterologi, dermatologi, serta obstetri dan ginekologi—naik dua digit
- Harga yang dibayarkan asuransi swasta untuk gastroenterologi dan layanan lain naik tajam di klinik yang diakuisisi private equity dibandingkan klinik serupa
- Selama 10 tahun terakhir, akuisisi besar-besaran oleh private equity terjadi di banyak spesialisasi medis; urologi, oftalmologi, kardiologi, onkologi, radiologi, dan ortopedi juga menjadi target akuisisi utama
- Laura Alexander (Washington Center): “Sepuluh tahun lalu, hanya sedikit pasar yang didominasi private equity”; dengan menganalisis pasar satu per satu, dampak nyata di tingkat lokal bisa terlihat
- “Angka di tingkat nasional menutupi masalah yang jauh lebih serius di pasar lokal”
- Harga tinggi yang dibayarkan asuransi swasta berkontribusi pada kenaikan premi dan berpotensi meningkatkan biaya yang ditanggung sendiri oleh pasien
Cara akuisisi private equity dan contohnya
- Private equity menghimpun dana dari investor institusional dan individu untuk membentuk dana investasi, lalu terutama menggunakan utang untuk mengakuisisi perusahaan dan mengoperasikannya dengan target dijual kembali dalam beberapa tahun
- Masuknya mereka ke sektor kesehatan relatif baru, tetapi mereka terus mengakuisisi klinik dokter dengan menggabungkan klinik-klinik kecil untuk membentuk perusahaan besar
- OMERS Private Equity, divisi private equity dari dana pensiun Kanada, mengakuisisi grup gastroenterologi besar Gastro Health pada 2021
- Setelah itu, perusahaan tersebut mengakuisisi lagi sekitar 12 klinik kecil dan mengamankan posisi dominan di wilayah seperti Miami
- Saat ini beroperasi di 7 negara bagian dan mempekerjakan lebih dari 390 dokter
- Pola mengakuisisi satu klinik besar lalu menambahkan klinik-klinik kecil di spesialisasi yang sama di sekitarnya untuk meningkatkan pangsa pasar juga terlihat di pasar lain
Perubahan struktural dalam model bisnis layanan kesehatan
- Dahulu klinik dokter relatif kecil dan dimiliki oleh dokter itu sendiri, tetapi seiring bisnis layanan kesehatan makin kompleks dan perusahaan asuransi makin besar, model ini cepat merosot
- Per 2021, sekitar 70% dari seluruh dokter berstatus dipekerjakan oleh rumah sakit atau perusahaan (analisis Physicians Advocacy Institute)
- Richard Scheffler (profesor ekonomi kesehatan dan kebijakan publik Berkeley, direktur Petris Center): “Perubahan mendasar dalam cara layanan kesehatan dijalankan di Amerika Serikat”
- Rumah sakit dan perusahaan asuransi juga mengakuisisi banyak klinik independen
- Optum, divisi dari perusahaan publik UnitedHealth Group, mempekerjakan sekitar 70.000 dokter dan pada saat yang sama memiliki salah satu perusahaan asuransi terbesar di AS
- Ada penelitian yang menunjukkan bahwa bentuk kepemilikan yang terkonsentrasi seperti ini juga berkaitan dengan kenaikan harga
Pandangan dokter terhadap akuisisi private equity
- Private equity sering dipandang menarik oleh dokter sebagai alternatif daripada menjual klinik ke rumah sakit
- Lisa Walkush (Grant Thornton) mengatakan ada aspek di mana dokter dapat memperoleh skala, meningkatkan efisiensi, serta mendapat dukungan administrasi kantor dan teknologi
- “Ini bisa menjadi hal yang baik, tetapi perusahaan private equity harus menepati janji dan bertanggung jawab”
- Michael Kroin (pendiri dan CEO Physician Growth Partners) mengatakan private equity menyediakan skala yang memungkinkan grup klinik independen bertahan dan mempertahankan otonomi
- Di tengah kenaikan biaya dan tekanan dari perusahaan asuransi, “semua grup independen akan ingin menaikkan tarif”
Regulasi dan keterbatasan penelitian
- Industri private equity mulai mendapat perhatian khusus dari peneliti dan pembuat kebijakan
- Anggota DPR sedang meninjau rancangan undang-undang yang memperkuat kewajiban pelaporan saat private equity mengakuisisi perusahaan layanan kesehatan; saat ini akuisisi semacam itu sulit dilacak
- Para penulis laporan mencocokkan data transaksi dari PitchBook dengan informasi dokter di basis data klaim medis untuk mengukur pembayaran dari asuransi swasta
- Para peneliti tidak dapat memastikan apakah kenaikan pembayaran disebabkan oleh pelaksanaan prosedur yang lebih kompleks atau sekadar negosiasi harga yang lebih tinggi, tetapi menilai bahwa harga menjelaskan sebagian besar efek tersebut
- Penelitian sebelumnya oleh Zirui Song (profesor madya Harvard Medical School) menemukan peningkatan pendapatan di rumah sakit dan klinik yang diakuisisi private equity
- Ia memperkirakan akuisisi akan terus berlanjut, dengan mengatakan “masih banyak klinik spesialis kecil milik dokter yang tersisa, sehingga ini adalah peluang konsolidasi, dan peluang yang mudah”
Kekhawatiran terhadap perawatan pasien dan antimonopoli
- Profesor Scheffler dan kritikus lain menyuarakan kekhawatiran atas praktik klinis perusahaan layanan kesehatan milik private equity, serta menunjukkan bahwa manajemen yang berpusat pada laba dapat merugikan pasien
- Penelitian tentang kepemilikan nursing home oleh private equity menunjukkan bukti tingkat staf yang lebih rendah dan peningkatan tingkat peresepan obat antipsikotik
- Namun, hampir belum ada penelitian ketat yang dipublikasikan mengenai perawatan pasien di spesialisasi berbasis rawat jalan yang dibahas dalam laporan ini
- Barak Richman (profesor hukum dan bisnis Duke) mengatakan dampak perubahan kepemilikan dan independensi terhadap dokter serta perawatan pasien “sangat kurang diteliti”, dan ada bukti bahwa perusahaan-perusahaan ini mahir memanfaatkan celah regulasi untuk memaksimalkan laba
- Sherry Glied (dekan NYU Wagner School): “Private equity seperti sistem yang diberi obat”; setiap kali ada peluang menghasilkan uang, mereka bergerak paling cepat, dan caranya adalah konsolidasi
- Erin Fuse Brown (direktur Georgia State University Center for Law, Health and Society) menekankan perlunya alat antimonopoli yang kuat untuk menanggapi arus konsolidasi yang secara individual kecil tetapi secara kumulatif lebih besar
1 komentar
Komentar Hacker News
PE tampaknya telah menemukan celah dalam sistem. Kita menginginkan sistem yang memberi imbalan saat seseorang menciptakan nilai bagi orang lain, tetapi PE menemukan cara untuk mengambil imbalan secara legal tanpa memperbaiki masyarakat
Biasanya hal seperti ini disebut penipuan atau tipu daya, dan ada hukum untuk tindakan klasik seperti mengambil uang tanpa memberikan apa yang dijanjikan
PE memanfaatkan mekanisme sistem ekonomi untuk menemukan jalan memutar; misalnya, jika mereka bisa menarik dividen cukup besar untuk menutup biaya akuisisi, maka setelah itu, dari sudut pandang investasi, hal lain tidak terlalu penting
Bahkan jika mereka membebankan utang besar kepada perusahaan target, strukturnya adalah “kalau sisi depan muncul aku menang, kalau sisi belakang muncul kamu kalah.” Jika perusahaan baik-baik saja, PE mendapat lebih banyak; jika bangkrut pun, perusahaan PE tetap baik-baik saja
Risiko sepenuhnya berpindah ke pemangku kepentingan lain seperti karyawan dan pelanggan. Namun karena yang terlihat hanya satu sisi dari “nilai yang diciptakan”, pada akhirnya yang tampak hanyalah orang-orang PE menerima uang, sementara kerugian di sisi sebaliknya sulit diurai. Orang bisa saja berargumen bahwa jika masyarakat diorganisasi seperti ini semua orang akan menjadi lebih baik, tetapi sulit mengabaikan kenyataan bahwa banyak orang justru merasa keadaan mereka memburuk
Saya tidak menganggap narasi media arus utama kelas atas tentang PE pasti salah, tetapi tampaknya mereka jarang sampai pada pertanyaan ekonomi mendasar seperti ini. Masalahnya tidak bisa sesederhana analogi para bandit yang berkeliaran di jalan pedesaan ekonomi dan merampok korban tak bersalah. Ada transaksi sukarela yang terjadi, dan untuk menangani akar masalahnya kita perlu memahami mengapa demikian
Sekadar mengatakan “hal buruk sedang terjadi, jadi diperlukan regulasi tertentu” sulit menjadi dasar yang cukup bagi tindakan yang bermanfaat secara sosial. Faktor mendasar yang membuat layanan kesehatan menjadi target menarik bagi PE bisa saja tetap ada, atau malah memburuk, meski undang-undang bergaya “PE jahat, larang PE” disahkan
Di komentar di sini pun terlihat sikap yang menyatakan bahwa masalahnya bukan terlalu sedikit regulasi, melainkan terlalu banyak regulasi
Selain itu, karena kampanye politik didanai oleh “donasi” swasta, yaitu suap legal, para pembuat undang-undang sendiri pada dasarnya berutang budi kepada para pemangku kepentingan kaya yang tidak ingin diatur
Premi asuransi malapraktik medis sangat tinggi, pembayaran asuransi makin pelit, dan karena obat baru serta teknologi diagnostik makin menjadi pusat perhatian sementara populasi yang menua membutuhkan perawatan lebih intensif, layanan kesehatan menjadi lebih padat modal daripada sebelumnya
Dokter lebih sering mengeluhkan burnout daripada sebelumnya. Jika pekerjaan sulit dan kotor di sisi bisnis dialihdayakan ke perusahaan yang memahami sisi bisnis dengan baik, mereka bisa menjaga kesehatan mental, berfokus pada hal yang sejak awal membuat mereka tertarik pada kedokteran, dan tetap menerima gaji yang baik; itu tawaran yang menarik
Saya tidak menyukai situasi ini, tetapi kita juga tidak boleh berpura-pura bahwa ini terjadi dalam ruang hampa
Benar juga bahwa dampaknya tersamarkan dengan baik. Awal tahun ini saya berbicara dengan seorang optometris; ia dan para mitranya menjual praktik mereka kepada perusahaan PE karena percaya pada janji bahwa semuanya akan dibuat lebih baik
Namun ketika para pemilik PE membuatnya menjadi lebih buruk dan lebih mahal bagi pasien, serta makin tidak memuaskan bagi dokter, ia mulai bekerja sampingan di praktik lain yang bukan milik PE. Seluruh cerita ini disampaikan dengan suara yang sangat hati-hati, mungkin karena perjanjian kerahasiaan
Para pemodel keuangan menghitung jumlah maksimum yang bisa ditagih di balik setiap prosedur berdasarkan jenis prosedur, perusahaan asuransi dan paketnya, kondisi keuangan pasien, dan sebagainya
Akibatnya, biaya asuransi kesehatan di seluruh negeri terdorong naik, dan sementara banyak orang dibuat miskin atau bangkrut, hanya segelintir orang terkait PE yang menjadi kaya. Ini bukan model yang menciptakan kekayaan atau inovasi, melainkan sepenuhnya model bisnis ekstraktif
Undang-undang yang hanya mewajibkan transparansi penuh harga layanan kesehatan serta pengungkapan di muka harga semua prosedur dan obat-obatan saja sudah bisa memperbaiki masalah ini secara signifikan, dan tetap kompatibel dengan kapitalisme. Perusahaan publik tunduk pada aturan transparansi luas dari SEC, tetapi entitas nonpublik seperti rumah sakit dan klinik tidak terlalu terkena aturan itu. Di situlah celah yang dieksploitasi PE
Saya teringat “Does Private Equity Investment in Healthcare Benefit Patients?” [1]
Menurut estimasinya, kepemilikan PE meningkatkan angka kematian jangka pendek pasien Medicare sebesar 10%, dan selama periode sampel 12 tahun, kepemilikan PE ditafsirkan telah menyebabkan 20.150 orang kehilangan nyawa
Indikator kesejahteraan pasien lain seperti penurunan mobilitas juga memburuk, dan pengeluaran pembayar pajak per episode pasien meningkat 11%. Perubahan operasional seperti pengurangan staf perawat dan penurunan kepatuhan terhadap standar juga diamati, yang menjelaskan efek-efek ini
[1] https://www.nber.org/system/files/working_papers/w28474/w284...
[1] https://www.newyorker.com/magazine/2021/06/07/the-death-of-h...
Jika memungkinkan, saya ingin insentif orang yang bekerja untuk saya selaras dengan insentif saya. Klinik milik PE dan banyak praktik pribadi mengabaikan itu, lalu menciptakan insentif finansial untuk melakukan prosedur atau pemeriksaan
Pekan lalu saya membicarakan hal ini dengan dokter kandungan istri saya, dan dia juga sangat sependapat. Ia menerima gaji tetap, dan tidak punya keuntungan finansial apa pun apakah itu operasi caesar, induksi persalinan, atau persalinan normal. Saya berharap tetap seperti itu
Jika itu muncul dalam bentuk buruk, bisa saja menjadi lebih sedikit melakukan pemeriksaan, karena kalau tidak menemukan apa-apa, tidak perlu melakukan apa-apa
Spesialisasi lain, misalnya kedokteran keluarga, masih didominasi praktik pribadi, jadi semakin banyak dokter melakukan, semakin banyak pula penghasilan langsung mereka
Mekanisme penyeimbangnya biasanya adalah pengawasan oleh tenaga medis profesional yang kompeten, yang dapat menilai apakah prosedur, pemeriksaan, operasi tertentu, dan sebagainya memang diperlukan secara medis
Itu bisa lebih merepotkan atau membebani bagi dokter, dan jika ada sesuatu yang salah lalu muncul risiko hukum, sulit untuk membenarkan setelah kejadian mengapa strategi tidak segera diubah
Saya merasa mual saat membaca tentang keterlibatan PE dalam perawatan hospis
https://news.ycombinator.com/item?id=32597326 (When private equity takes over a nursing home)
Portopiccolo Group digugat, tetapi gugatan itu tidak banyak membuahkan hasil. https://www.mcknights.com/news/shuttered-nursing-home-avoids...
Paling halus pun, tempat itu mencurigakan - https://medicareadvocacy.org/private-equity-and-nursing-faci...
Ini juga layak dijadikan rujukan - https://news.ycombinator.com/item?id=36108182 (Private Equity Is Now Dominating the US Hospice System)
Jika regulasi pemerintah yang berlebihan terhadap tenaga medis, obat-obatan, dan perangkat medis menciptakan hambatan masuk dan mengurangi persaingan, wajar saja distorsi ekonomi seperti ini muncul
Regulasi semacam itu mungkin diperkenalkan dengan maksud meningkatkan keamanan, kualitas, dan konsistensi, tetapi pada akhirnya juga mengganggu insentif para pelaku
Ketika kurangnya persaingan nyata ditambah banyak biaya yang tidak perlu dan overhead lain, hal itu mendorong dan memungkinkan para pelaku bertindak dengan cara yang tidak menguntungkan pasien
Bagian yang benar-benar disayangkan adalah regulasi seperti ini merampas pilihan dari pasien, sehingga mereka tidak dapat memanfaatkan alternatif yang bisa membantu meredakan atau menghindari insentif menyimpang yang diciptakan oleh regulasi
Deregulasi semacam itu mungkin diperkenalkan dengan maksud meningkatkan persaingan, tetapi juga mengganggu insentif para pelaku
Ketika kurangnya pengawasan nyata ditambah margin laba yang tidak perlu dan imbal hasil pemegang saham, hal itu mendorong dan memungkinkan para pelaku bertindak dengan cara yang merugikan pasien
Bagian yang benar-benar disayangkan adalah deregulasi merampas pilihan dari pasien. Pasar tanpa regulasi cenderung condong ke monopoli, sehingga pasien tidak dapat menggunakan alternatif yang bisa meredakan atau menghindari insentif menyimpang yang diciptakan target kinerja kuartalan
Dari sudut pandang lain, Anda menyebut regulasi ini sebagai “diberlakukan oleh pemerintah”, tetapi bukankah sama mungkin, atau bahkan lebih mungkin, para pelaku industri sendiri yang menciptakan dan mendukung regulasi seperti ini?
Kurangnya persaingan nyata yang Anda sebutkan adalah kondisi impian bagi pihak yang tidak terlalu punya nurani dan memiliki pasar yang terkunci. Jika Anda bisa mengatakan seseorang akan mati kalau tidak membayar layanan Anda, sulit membayangkan pasar yang lebih terkunci daripada itu
Saya tidak terlalu tahu, tetapi tampaknya harus mirip dengan cara firma hukum hanya boleh dimiliki oleh pengacara. Maksudnya, pemilik harus selaras dengan kode etik profesi dan kewajiban etis terhadap klien
https://www.reuters.com/article/us-britain-politics-labour-b...
Itu usulan yang cukup moderat, tetapi kelompok lobi bisnis menentangnya keras. Itu salah satu alasan munculnya pesta serangan pribadi, seperti tuduhan antisemitisme dan “teman teroris”
Akibatnya dokter hewan menjadi pemilik usaha di atas kertas, tetapi dana PE bisa mengendalikan atau menggantinya saat diperlukan
Semua bisa disewa, dari kantor sampai komputer. Namun rumah sakit berbeda, karena pembangunan dan peralatannya menelan ratusan juta dolar
Bagaimana semua modal itu akan dihimpun hanya oleh para dokter? Dokter memang kaya, tetapi tidak sampai sejauh itu. Selain itu, periode pengembalian investasi semacam itu dihitung dalam puluhan tahun
Dokter di akhir karier bisa berinvestasi paling banyak, tetapi pada saat yang sama juga sudah dekat dengan pensiun. Apa yang harus dilakukan dengan saham mereka? Dijual kepada dokter yang baru lulus dan masih berutang ratusan ribu dolar? Jika dibiarkan terus memegangnya, mereka menjadi semacam investor
AS sudah menghabiskan jauh lebih banyak biaya kesehatan swasta daripada seluruh dunia, dan juga menghabiskan lebih banyak biaya kesehatan publik daripada seluruh dunia, tetapi tetap saja terus menemukan cara membuat layanan kesehatan semakin mahal dan merusak bagi warganya
PE bisa saja diganti dengan “sejumlah orang”
PE membeli rumah sakit? Lebih tepatnya, “sejumlah orang” membeli rumah sakit
Yang perlu ditanyakan adalah mengapa “sejumlah orang” itu membeli rumah sakit alih-alih menaruh uangnya di pasar, atau mengapa rumah sakit itu dijual sejak awal. Seperti yang diketahui siapa pun yang pernah mengalami perusahaan yang diakuisisi private equity, kemungkinan besar rumah sakit itu sejak awal memang tidak berjalan terlalu baik, dan “sejumlah orang” bersedia bertaruh bahwa mereka bisa menyelamatkannya dan menghasilkan uang sebelum meledak
Itu berarti memberi tekanan pada pelanggan dan karyawan serta menciptakan lingkungan yang buruk, tetapi mungkin hanya mempercepat kemunduran yang kemungkinan besar sudah tak terelakkan
Seperti investasi berisiko lainnya, ada kemungkinan cukup besar perusahaan PE kehilangan uang dalam taruhan itu
Kiriman Hacker News baru-baru ini juga layak dilihat: https://news.ycombinator.com/item?id=36048464, 30% rumah sakit pedesaan sedang tutup karena kenaikan biaya lebih cepat daripada kenaikan pendapatan
Dalam banyak kasus, rumah sakit bukan bisnis yang bagus. Terutama di tempat dokter, perawat, dan staf lain bisa menuntut premi berdasarkan kelangkaan tenaga profesional di pasar lokal. Menurut saya, perusahaan PE adalah bagian dari kematian lambat bisnis-bisnis gagal ini, upaya terakhir untuk mengejar laba dengan memeras darah dari batu yang dihindari semua orang
Layanan kesehatan, atau pemerintah, tidak seharusnya dijalankan seperti bisnis; semestinya disediakan sebagai layanan dari pajak yang sudah kita bayar, seperti membangun jalan
Kesehatan publik adalah infrastruktur paling penting, dan infrastruktur publik membutuhkan investasi yang sulit menghasilkan uang tanpa merusak tujuan layanan publik itu sendiri
Arsip: https://archive.is/20230714031646/https://www.nytimes.com/20...
ZocDoc perlu filter “bukan milik private equity”
Efek yang diperkirakan adalah PE membuat dokter menghabiskan lebih sedikit waktu dan pemikiran per pasien → pasien mendapat perawatan yang lebih buruk → pasien berganti penyedia layanan kesehatan
Jika ada yang bisa memberi nilai kepada pasien dan memaksa “efisiensi pasar”, itu akan membantu pasien dan sistem secara keseluruhan
Jadi PE membeli semua klinik kardiologi di Seattle lalu menagih lebih mahal