- Peserta asuransi kesehatan di AS dapat meminta secara tertulis claim file yang berisi dasar penolakan perawatan atau pertanggungan, dan catatan ini menjadi bahan utama untuk menyiapkan keberatan atas keputusan penolakan
- Berdasarkan hukum dan peraturan federal, sebagian besar peserta asuransi berbasis pemberi kerja harus menerima berkas klaim dalam 30 hari setelah permintaan, tetapi di lapangan panduan dan prosedur penanganannya sering tidak jelas
- Setelah ProPublica menelusuri kasus pembaca, beberapa perusahaan asuransi melewati tenggat atau meminta subpoena/perintah pengadilan, serta keliru memproses permintaan berkas klaim sebagai pengajuan keberatan
- Cigna, Anthem, UnitedHealth, Aetna, dan lainnya menunjukkan keterlambatan atau kesalahan dalam kasus-kasus tertentu; setelah pertanyaan dari ProPublica, empat perusahaan asuransi mulai memberikan berkas, dan sebagian berjanji memperbarui kebijakan
- Pejabat Department of Labor menilai perusahaan asuransi yang tidak memberikan catatan tersebut melanggar hukum, dan pengaju klaim perlu melihat bukti terkait yang digunakan perusahaan asuransi agar dapat membantahnya dengan tepat
Mengapa berkas klaim penting
- Dalam industri asuransi kesehatan AS, puluhan juta klaim dari orang-orang yang membutuhkan layanan medis diproses oleh algoritme, staf, dan eksekutif
- Keputusan penolakan dapat dibuat demi keuntungan rugi-laba perusahaan alih-alih kesehatan pasien, atau bisa berasal dari kesalahan sederhana
- Satu perusahaan menolak perawatan anak dengan menerapkan standar dewasa, bukan standar pediatrik
- Peninjau internal lain salah membaca jenis operasi yang diminta pasien, lalu menggunakan kesalahan itu sebagai dasar untuk menolak pertanggungan
- Melalui catatan seperti memo staf perusahaan asuransi, email, dan rekaman telepon, pasien dapat melihat proses penilaian yang sebelumnya tidak mereka ketahui
- Catatan ini digunakan oleh pasien dan advokat untuk menyusun pengajuan keberatan dan mendapatkan perawatan yang diperlukan
Hak hukum dan hambatan akses
- Hukum federal dan peraturan mewajibkan perusahaan asuransi memberikan informasi berkas klaim berdasarkan permintaan tertulis
- Sebagian besar orang yang memiliki asuransi melalui pemberi kerja harus menerima berkas klaim dalam 30 hari
- Ketika ProPublica melacak proses permintaan pembaca kepada lima perusahaan asuransi, beberapa perusahaan baru mulai membagikan dokumen setelah menerima pertanyaan
- Cara meminta berkas klaim dan templat surat permintaan dapat dilihat di Claim File Helper
- Lebih dari 120 orang menyatakan telah meminta atau berencana meminta berkas klaim; sebagian menerima informasi yang membantu memahami alasan penolakan, tetapi lebih banyak mengalami masalah pemrosesan
- Perusahaan asuransi melewati tenggat hukum
- Meminta subpoena yang tidak diperlukan
- Salah memahami permintaan berkas klaim sebagai prosedur lain
Respons regulator dan perusahaan asuransi
- Kantor Wakil Asisten Sekretaris Tim Hauser di Department of Labor mengawasi aturan berkas klaim yang berlaku bagi lebih dari 131 juta orang
- Hauser mengatakan perusahaan asuransi yang tidak memberikan catatan tersebut melanggar hukum
- Menurut Hauser, pengaju klaim harus dapat melihat bukti terkait yang digunakan perusahaan asuransi dalam penilaiannya agar dapat menanggapinya
- ProPublica menyampaikan permintaan pasien dan respons perusahaan kepada lima perusahaan asuransi, lalu meminta penjelasan untuk tiap kasus
- Semua perusahaan asuransi mengakui bahwa pasien berhak menerima materi yang mereka minta
- Empat perusahaan asuransi mulai memberikan berkas setelah pertanyaan dari ProPublica
- Dua perusahaan asuransi menyatakan akan memperbarui kebijakan untuk menangani permintaan di masa depan
- Anthem Blue Cross Blue Shield menyatakan diperlukan lebih banyak pelatihan karyawan terkait aturan tersebut
- Cigna menyatakan pasien tidak memerlukan subpoena untuk mengakses catatan, dan akan memperbarui kebijakan serta komunikasinya
Jenis masalah yang berulang
-
Permintaan subpoena atau perintah pengadilan yang tidak diperlukan
- Cigna dan Anthem memberi tahu anggota bahwa mereka memerlukan perintah pengadilan atau subpoena untuk menerima catatan berkas klaim
- Wells Wilkinson dari Public Health Advocates mengatakan konsumen berhak mengakses semua informasi yang digunakan perusahaan asuransi kesehatan dalam konteks keputusan penolakan
- Warga Maryland, Lisa Kays, pada 12 Juli meminta Cigna memberikan catatan telepon terkait penolakan pertanggungan terapi wicara untuk putranya yang berusia 4 tahun
- Pada September, Cigna mengirim surat yang menyatakan bahwa diperlukan subpoena untuk menerima transkrip atau file rekaman
- Setelah pertanyaan dari ProPublica, Cigna mengirim sebagian transkrip panggilan dan mengganti sebagian pertanggungan yang sebelumnya ditolak
- Kays masih menunggu file rekaman
- Pada 19 Juli, 50 hari setelah mengajukan permintaan, Pamela Tsigdinos diberi tahu oleh staf call center Anthem bahwa ia membutuhkan subpoena untuk menerima berkas klaim
- Juru bicara Anthem meminta maaf dan menyatakan respons itu keliru; perusahaan mengumpulkan berkas klaim dan mengirimkannya kepada Tsigdinos
-
Permintaan berkas klaim disalahpahami sebagai pengajuan keberatan
- Sedikitnya lima orang melaporkan bahwa setelah mengajukan permintaan berkas klaim, perusahaan asuransi keliru menganggapnya sebagai pengajuan keberatan
- Dalam kasus UnitedHealthcare, S.J. Farris meminta berkas klaim pada 10 Mei, lalu lima hari kemudian menerima jawaban bahwa permintaan keberatan telah diterima
- Farris mengirim surat koreksi, tetapi petugas keberatan yang berada di Irlandia tidak memahami permintaan berkas klaim tersebut
- Setelah pertanyaan dari ProPublica, pada Oktober UnitedHealth memberi tahu bahwa berkas klaim sedang diproses dan akan segera diterima
- UnitedHealth menyatakan pihaknya menganggap serius tanggung jawab untuk memberi anggota akses ke catatan dan memiliki prosedur kepatuhan hukum
- Beth Tolley meminta berkas klaim kepada Anthem atas nama cucunya, tetapi perusahaan asuransi mengirim surat yang menyatakan telah menerima permintaan keberatan
- Sebelumnya, Anthem telah memberi tahu bahwa seluruh jalur keberatan internal perusahaan telah habis
- Pada awal Oktober, Anthem mengirim cek kepada keluarga Tolley sebesar jumlah pertanggungan yang pertama kali ditolak
- Anthem menyatakan catatan juga akan segera dikirim
Kasus yang melewati tenggat 30 hari
- Sebagian besar orang yang memiliki asuransi berbasis pemberi kerja, berdasarkan hukum federal, harus menerima berkas klaim dalam 30 hari
- Di antara pemohon yang dilacak ProPublica, 12 orang memiliki jenis asuransi ini tetapi tidak menerima catatan dalam periode tersebut
- Dari jumlah itu, lima orang menunggu jawaban selama lebih dari 70 hari sebelum ProPublica menghubungi perusahaan asuransi
- Isabella Gonzalez meminta berkas klaim melalui surat tercatat pada 8 Agustus
- Petugas Aetna mengatakan tidak melihat permintaan itu di sistem dan menyarankan pengunggahan melalui portal online
- Beberapa hari kemudian, staf layanan pelanggan lain mengatakan Aetna akan merespons dalam 45 hari
- Kepala komunikasi Aetna, Alex Kepnes, menyatakan perusahaan awalnya tidak mengenali permintaan Gonzalez sehingga tidak merespons
- Kepnes tidak menjawab pertanyaan lanjutan tentang mengapa staf tidak mengidentifikasi permintaan dengan benar dan langkah untuk mencegah kejadian berulang
- UnitedHealth, Anthem, dan Cigna juga termasuk perusahaan yang tidak memenuhi tenggat 30 hari
- Hauser mengatakan merespons tepat waktu sangat penting, dan jika tidak, itu bertentangan dengan peraturan
1 komentar
Komentar Hacker News
Hal yang berulang kali saya alami dalam klaim asuransi adalah, orang yang menyetujui/menolak klaim bukan dokter, dan tentu saja pihak yang harus saya hadapi saat mengajukan banding atas klaim yang ditolak juga bukan dokter
Jadi bahkan ketika tahu alasan penolakannya, kadang alasannya tidak masuk akal dan bahkan bertentangan langsung dengan kebijakan perusahaan asuransi itu sendiri
Saya berjuang berbulan-bulan soal tablet mesalamine DR, tetapi ternyata petugas asuransi memprosesnya seolah-olah itu klaim untuk kapsul mesalamine EC, yaitu sediaan yang sama sekali berbeda
Dokter atau apoteker pasti langsung tahu bahwa keduanya tidak setara, tetapi dalam sistem asuransi ada kriteria persetujuan yang berbeda, dan meski obat yang saya inginkan memenuhi kriterianya, klaim saya terus ditolak karena katanya tidak memenuhi kriteria untuk obat yang tidak saya inginkan
Untungnya keduanya sama-sama obat oral, karena kalau diproses sebagai versi supositoria, kesalahannya mungkin akan lebih jelas
Dalam dua bulan tahun lalu, dokter-dokter Cigna menolak lebih dari 300 ribu permintaan pembayaran dengan cara ini, dan waktu rata-rata yang secara dokumen dihabiskan untuk tiap kasus adalah 1,2 detik
Alasannya, itu seharusnya ditangani oleh asuransi penglihatan, tetapi asuransi penglihatan juga menolaknya karena hanya mengizinkan satu kunjungan per tahun
Dokter yang menangani pasangan saya bahkan menulis makalah tentang kasus itu, jadi jelas sama sekali bukan routine
Untungnya kami bertemu petugas asuransi yang baik, dan orang itu langsung menelepon rumah sakit untuk meminta pengodean ulang
Kalau begitu, semuanya akan rapi dengan sendirinya
Perusahaan asuransi berargumen bahwa biaya di luar jaringan lebih tinggi dari tingkat yang lazim, dan mencoba segala cara untuk membatalkan atau menunda kasus
Saya harus datang ke pengadilan empat kali, tetapi akhirnya berhasil membawa mereka ke depan hakim, dan hakim langsung melihat bahwa argumen perusahaan asuransi itu tidak masuk akal lalu memutuskan untuk saya
Tujuan mereka adalah mengumpulkan premi sebanyak mungkin dan membayar sesedikit mungkin
Bagus kalau orang bisa mengetahui alasan penolakannya, tetapi bukankah sejak awal mereka seharusnya tidak boleh menolak tanpa ada alternatif yang masuk akal yang juga disetujui dokter?
Misalnya, saya masih bisa paham kalau mereka menyuruh memakai obat generik alih-alih obat resep bermerek
Tapi tidak masuk akal kalau dokter yang tahu kondisi sebenarnya ingin melakukan sesuatu lalu perusahaan asuransi bisa begitu saja bilang “tidak boleh”
Jika yang dikhawatirkan adalah dokter melakukan tindakan yang tidak perlu demi mengejar pembayaran asuransi, itu juga harus ditangani secara terpisah
Penolakan harus berasal dari dokter perorangan, dan bukan sekadar tanda tangan; dokter itulah yang harus memulai penolakan tersebut
Nama dokter itu harus diberitahukan kepada pasien secara terbuka, dan jika pasien dirugikan oleh penolakan yang tidak semestinya, dokter itu harus bertanggung jawab baik secara pribadi maupun profesional
Saya sering mendengarnya lewat telepon menanyai petugas asuransi apakah mereka punya gelar dokter medis, dan kalau ya, meminta mereka menjelaskan alasan penolakan kepadanya
Menarik sekali mendengar adegan seperti itu pada masa itu
Biasanya cuma sebatas mengklik “CONFIRM” pada penolakan otomatis yang dibuat mesin
Efek samping obat generik juga tidak bisa digugat
Ini disebut step therapy, dan ketika dokter meminta praotorisasi untuk obat bermerek, perusahaan asuransi bisa menolaknya dan meminta agar alternatif generik dicoba lebih dulu
Masalah seperti ini sering terjadi karena penyedia layanan kesehatan tidak meninjau aturan cakupan penanggung sebelum menentukan rencana terapi
Namun dari sisi penyedia layanan kesehatan, ini juga menambah waktu kerja tanpa ada bayaran untuk waktu tersebut, dan aturannya berbeda-beda untuk tiap penanggung sehingga bebannya besar
Standar baru dari HL7 Da Vinci Project untuk mengurangi beban praotorisasi dapat membantu sebagian otomatisasi dengan menyediakan API agar penyedia layanan kesehatan bisa memeriksa aturan cakupan secara real-time
https://www.hl7.org/fhir/us/davinci-crd/
Pada dasarnya, asuransi kesehatan dalam bentuk apa pun tak bisa lepas dari pengendalian biaya dan penjatahan layanan
Sebagian besar pekerjaan perusahaan asuransi adalah memeriksa apakah suatu terapi memang diperlukan secara medis menurut standar perawatan terbaik saat ini, dan menimbang manfaat dibanding biaya untuk mencegah pemborosan, penipuan, dan penyalahgunaan
Sayangnya, pasien sering terjepit di tengah-tengahnya
Saya sedang mengalami pertarungan yang persis sama dengan Blue Shield
Tidak ada kemajuan sama sekali, lalu setelah saya terhubung dengan para eksekutif di LinkedIn dan mulai mempermalukan mereka di depan umum, kasusnya diteruskan ke executive relations team
Tim itu juga tidak mampu menyelesaikan masalah, tetapi setidaknya sekarang ada satu departemen lagi tempat saya bisa mengajukan keberatan tanpa hasil
Dia bisa menelepon berjam-jam, tetapi biasanya akhirnya mendapatkan hasil yang diinginkan
Untuk bisa begitu, seseorang harus memahami manfaat pertanggungan, kode CPT, dan alasan penolakan
Dulu dia menangani biaya medis seluruh keluarga dengan cara seperti ini di sebuah family office untuk klien dengan aset besar
Saya sempat memikirkan cara menyediakan kemampuan ini sebagai layanan bagi orang lain; memang ada tantangan terkait HIPAA, tetapi tampaknya ada peluang untuk membantu banyak orang
Sekarang saya akan memberikan uang saya ke tempat lain
Mungkin di sana juga sama buruknya, tetapi setidaknya rasanya seperti “saya sudah melakukan bagian saya”
Sebagai konteks yang mungkin berguna, kecuali untuk pemberi kerja kecil, klaim biasanya ditanggung langsung oleh pemberi kerja melalui self-insurance
Pemberi kerja memakai Cigna atau BCBS untuk fungsi administratif, tetapi suasana tentang berapa banyak yang benar-benar akan dibayar ditentukan oleh pemberi kerja
Karena itu, meskipun secara kasat mata memakai perusahaan asuransi yang sama di negara bagian yang sama, cakupan pertanggungannya bisa berbeda
Namun, tetap harus mematuhi undang-undang dan peraturan federal
Saat bekerja di Dupont pada 2005, saya menjalani tes pendengaran wajib
Ketika saya meminta hasilnya, saya diberi tahu bahwa itu milik perusahaan sehingga saya tidak bisa mengaksesnya
Bahkan saat itu pun saya merasa menyembunyikan informasi tentang kesehatan saya sendiri tidak etis, dan sekarang saya berpikir itu mungkin juga ilegal
Tentu saya lolos, tetapi ketika saya bertanya karena penasaran dengan hasilnya, perusahaan tes narkoba itu juga menjawab bahwa hasil tersebut milik perusahaan
Rasanya ini tidak terlalu berarti
Tujuan perusahaan asuransi adalah menekan biaya, jadi mereka menolak klaim
Apa pun pembenarannya, kemungkinan besar itu hanya alasan yang dibuat-buat, atau merujuk pada kebijakan internal yang sangat rumit yang memang dirancang agar samar
Kita bisa menuntut agar kebijakan itu diungkapkan, tetapi bagaimana bisa dijamin bahwa kebijakan tersebut terbatas dan dapat dipahami manusia
Teks referendum atau kontrak ponsel bisa jadi contoh serupa
Mungkin memang ada upaya menutupi, tetapi bisa juga seseorang hanya melakukan kesalahan
Kesalahan manusia memang nyata adanya
Artikel itu sendiri menunjukkan kesalahan dari beberapa orang, termasuk mereka yang tidak tahu bahwa secara hukum pemberi kerja harus memberikan berkas klaim dalam 30 hari
Dalam distopia yang merupakan sistem layanan kesehatan AS, ini seperti cuma merapikan kursi di dek Titanic
Adakah yang sungguh-sungguh percaya ini sistem yang baik
Sistem secara keseluruhan adalah contoh bagaimana kapitalisme gagal di tempat yang permintaannya tidak elastis
Perusahaan asuransi kesehatan meningkatkan keuntungan dengan tidak menyediakan layanan kesehatan, dan mereka ada untuk menyedot kekayaan dari konsumen dan pemerintah
Ada hubungan langsung antara menolak pra-otorisasi dan kenaikan laba [1]
Fakta menariknya, Obamacare, yaitu ACA, karena lobi politik, disisipi larangan rumah sakit milik dokter [2]
Ini menambahkan hambatan buatan dan rente ekonomi demi meningkatkan keuntungan
Perusahaan asuransi kesehatan terus berkonsolidasi; misalnya, mereka mewajibkan resep hanya ditebus di apotek yang disetujui PBM mereka sendiri, atau membeli penyedia layanan kesehatan
Rasanya benar-benar gila bahwa orang yang bukan pemegang saham utama UnitedHealthcare masih bisa membela sistem ini
Namun orang biasa tetap membelanya dengan alasan “saya tidak ingin kehilangan asuransi saya”, dan itu terasa sangat picik dan egois sampai sulit dipercaya
[1]: https://www.healthleadersmedia.com/revenue-cycle/cost-denial...
[2]: https://www.fiercehealthcare.com/providers/hospital-groups-a...
Ini memang tidak persis sama, tetapi ada banyak kasus di mana saat tagihan rumah sakit terlihat terlalu mahal dan kita meminta tagihan terperinci per item, jumlahnya seolah turun secara ajaib
Seluruh seri ini juga mungkin menarik
https://www.propublica.org/series/uncovered