Upaya UnitedHealth Menolak Pertanggungan Perawatan Pasien (2023)

• Mahasiswa Penn State Christopher McNaughton menghabiskan biaya medis sekitar 2 juta dolar AS per tahun untuk perawatan kolitis ulseratif yang parah, dan UnitedHealthcare mengklasifikasikan perawatannya sebagai akun berbiaya tinggi lalu meninjau ulang apakah perawatan itu akan ditanggung
• Rekaman panggilan internal, email, dan dokumen gugatan menunjukkan tanda-tanda bahwa karyawan menyambut baik penilaian dokter eksternal bahwa perawatan tersebut tidak diperlukan secara medis, serta pernyataan bahwa mereka akan tetap menolak meski keluarga mengajukan banding
• Spesialis Mayo Clinic menilai kombinasi Entyvio dan Remicade dosis tinggi berhasil mengendalikan gejala, tetapi United hanya ingin menanggung dosis rendah, dan informasi yang tidak akurat bahwa dokter penanggung jawab setuju untuk menurunkan dosis disampaikan kepada keluarga dan Penn State
• Dokter gastroenterologi eksternal Nitin Kumar menilai perawatan yang ada tetap diperlukan dan bahwa penurunan dosis berisiko menyebabkan kanker, rawat inap, dan operasi, tetapi staf United tidak menyimpan atau membagikan laporan itu dan menyerahkan peninjauan ulang kepada dokter yang sebelumnya menyimpulkan penolakan
• United menyatakan pada akhirnya telah membayar biaya perawatan, dan pada 9 Februari 2023 pengacara kedua pihak mengajukan kesepakatan penghentian perkara berdasarkan penyelesaian gugatan ke pengadilan federal; syarat penyelesaiannya tidak dipublikasikan

---

Mahasiswa Penn State yang Diklasifikasikan sebagai Pasien Berbiaya Perawatan Tinggi

• Christopher McNaughton mendapat pertanggungan UnitedHealthcare setelah mengikuti asuransi kesehatan mahasiswa Penn State, dan biaya perawatannya mencapai hampir 2 juta dolar AS per tahun
• Paket asuransi mahasiswa Penn State berisi banyak mahasiswa muda dan sehat, sehingga dari sudut pandang United kontrak itu diperlakukan sebagai akun yang berpotensi sangat menguntungkan
• Kasus McNaughton ditandai secara internal di United sebagai “high dollar account”, dan perusahaan meninjau apakah harus terus membayar kombinasi obat mahal yang dirancang oleh spesialis Mayo Clinic
• Dalam panggilan yang direkam pada 2021, perawat United Victoria Kavanaugh menyampaikan bahwa dokter peninjau eksternal menilai perawatan itu “not medically necessary”, dan eksekutif anak perusahaan United Dave Opperman tertawa sambil berkata “saya sudah menduganya”
• Opperman mengatakan bahwa meski keluarga mengajukan banding, itu hanya buang-buang waktu dan uang, sambil berkata “kami tetap akan mengatakan tidak”

Penyakit McNaughton dan Perawatan yang Efektif

• Pada 2014, saat kuliah di Bard College, McNaughton mengalami gejala diare berdarah dan didiagnosis menderita kolitis ulseratif parah
• Gejalanya cukup berat hingga sangat merusak kehidupan sehari-hari
  • Mengalami diare berdarah hingga 20 kali sehari
  • Menghabiskan sebagian besar waktu meringkuk di sofa karena nyeri perut hebat
  • Mengalami penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan 50 pon
  • Beberapa kali dirawat di rumah sakit karena anemia, kelelahan, artritis berat, dan bekuan darah yang mengancam jiwa
• Obat-obatan awal tidak menghasilkan perbaikan berarti, dan setelah menemui spesialis di University of Pittsburgh, ia dirujuk ke Dr. Edward Loftus Jr. di Mayo Clinic
• Loftus berupaya mengurangi prednisone yang telah lama dikonsumsi McNaughton; penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan efek samping seperti katarak, osteoporosis, peningkatan risiko infeksi, dan kelelahan
• Pada 2018, McNaughton dan Loftus mencoba perawatan yang tidak biasa: mengombinasikan dua obat biologis, Entyvio dan Remicade, pada dosis yang lebih tinggi dari dosis rekomendasi FDA
  • Peresepan di luar indikasi atau dosis yang disetujui FDA disebut peresepan off-label, dan AHRQ memperkirakan saat ini 1 dari 5 resep digunakan untuk tujuan off-label
  • Loftus menilai potensi manfaatnya lebih besar daripada risikonya
  • Kedua obat sama-sama bertujuan mengurangi peradangan di usus besar, tetapi bekerja dengan cara berbeda
• Setelah perawatan, kondisi McNaughton membaik secara signifikan
  • Darah pada tinja hilang
  • Kunjungan ke toilet turun dari 20 kali sehari menjadi 3–4 kali
  • Ia bisa makan berbagai makanan dan berat badannya naik
  • Energinya meningkat dan ia bisa mulai mengurangi prednisone

Penolakan yang Dimulai Setelah Masuk Asuransi dan Respons Keluarga

• McNaughton mendaftar di Penn State pada 2020, dan sebelum keluarga beralih ke paket mahasiswa United, mereka diberi tahu oleh layanan dukungan kesehatan untuk staf dan dosen bahwa obat-obatannya akan ditanggung
• Setelah masuk paket mahasiswa pada Juli 2020, biaya infus pada Juli dan Agustus dibayar, tetapi mulai September klaim tetap berstatus “pending”
• Pada Januari 2021, McNaughton menerima penjelasan manfaat yang menunjukkan klaim-klaim sebelumnya berubah dari “pending” menjadi “DENIED”, dengan total belum dibayar sebesar 807.086 dolar AS
• Saat keluarga menghubungi United, petugas layanan pelanggan mengatakan akun itu sedang ditinjau karena nilai klaimnya “high dollar amount”
• Keluarga meminta bantuan Penn State, dan dokter penanggung jawab memperingatkan bahwa jika pemberian obat biologis tertunda, sangat mungkin efektivitas obat akan hilang
• Setelah rapat yang difasilitasi Penn State pada 5 Maret 2021, United setuju membayar biaya perawatan hingga Agustus, akhir tahun asuransi tersebut, tetapi sebulan kemudian kembali meninjau apakah pertanggungan akan diberikan pada tahun asuransi berikutnya

Peninjauan Eksternal dan Persetujuan Penurunan Dosis yang Disampaikan Secara Keliru

• Perawat United Kavanaugh mengirim kasus McNaughton ke Medical Review Institute of America, perusahaan yang meninjau keputusan asuransi terkait pertanggungan perawatan mahal atau perawatan spesialis
• Dalam panggilan dengan staf MRIoA, Kavanaugh menyebut Penn State sebagai pelanggan besar United, mengatakan dosis obat McNaughton terlalu banyak, dan menyebut gagasan bahwa dosis itu masuk akal sebagai “insane”
• MRIoA menugaskan peninjauan kepada Dr. Vikas Pabby, dokter gastroenterologi di UCLA Health
  • Pabby melakukan lebih dari 300 peninjauan MRIoA selama Mei 2021 dan menerima total 23.000 dolar AS
  • Dalam laporan 4 Mei 2021, ia menilai perawatan McNaughton tidak diperlukan secara medis karena kebijakan United tidak mendukung penggunaan dua obat tersebut secara bersamaan
• United melewati prosedur banding biasa dan mendorong panggilan peer-to-peer antara Pabby dan Loftus
  • Kavanaugh menjelaskan kepada kantor Loftus seolah-olah panggilan itu merupakan permintaan McNaughton, padahal saat itu McNaughton tidak mengetahui keputusan penolakan maupun upaya mengadakan panggilan tersebut
• Loftus memberi tahu Pabby bahwa McNaughton adalah kasus yang sangat kompleks dan dosis rendah tidak efektif
• Dalam laporan kedua, Pabby merekomendasikan pembayaran untuk kedua obat tetapi dengan penurunan dosis, dan menambahkan kalimat bahwa keamanan kombinasi dosis tinggi belum terbukti
• Opperman menyampaikan lewat email bahwa Loftus dan Pabby sepakat pada dosis rendah dan bahwa Loftus akan mulai menurunkan dosis bersama pasien
• Loftus memberi tahu keluarga bahwa ia tidak pernah merekomendasikan penurunan dosis, dan menulis dalam surat bahwa perubahan perawatan dapat menimbulkan dampak serius bagi kesehatan jangka pendek dan jangka panjang serta dapat mengancam jiwa
• Dalam kesaksian berikutnya, Kavanaugh mengakui bahwa ia membuat asumsi yang keliru, dan bahwa dialah sumber informasi yang tidak akurat tersebut

Laporan Kumar yang Terkubur dan Peninjauan Ulang Internal

• Pada 21 Mei 2021, United mengirim peninjauan tambahan kepada dokter internal Dr. Nady Cates, dan kasus itu ditandai sebagai “escalated issue”
• Cates adalah medical director United, telah bekerja di United sejak 2010, dan tidak merawat pasien sejak awal 1990-an
• Dalam kesaksian, Cates mengatakan peninjauan kasus McNaughton terutama berupa membaca rekomendasi penolakan dari perawat United dan memastikan “angka desimalnya tidak salah”
  • Ia menyalin dan menempelkan rekomendasi perawat lalu mengetik “agree”
  • Ia mengatakan meninjau sekitar 100 kasus per minggu
  • Ia mengatakan kebijakan United tidak memungkinkannya mempertimbangkan fakta bahwa McNaughton telah gagal dengan perawatan lain atau keahlian Loftus
• Pada saat yang sama, peninjauan lain oleh MRIoA berlangsung, dan dokter gastroenterologi Illinois Dr. Nitin Kumar mengambil kesimpulan yang sama sekali berbeda
• Kumar menilai perawatan yang ada diperlukan secara medis dan tepat, serta bahwa penurunan dosis dapat menyebabkan komplikasi kolitis yang tidak terkendali akibat kurangnya terapi yang efektif
  • Ia menyebut kemungkinan komplikasi berupa kanker usus besar melalui displasia, kekambuhan, rawat inap, operasi, dan megakolon toksik
  • Ia menilai pedoman tidak lagi dapat diterapkan pada kasus ini karena McNaughton telah gagal dengan semua kelas obat biologis yang direkomendasikan pedoman
  • Ia mengutip enam studi tentang kombinasi dua obat biologis dan menulis bahwa terapi itu umumnya berhasil tanpa masalah keamanan serius
• Kavanaugh menghubungi MRIoA karena laporan Kumar berbeda dari hasil sebelumnya dan meminta agar kasus itu dikirim kembali kepada Pabby
• Pabby ditugaskan kembali pada 25 Mei 2021 pukul 07.04, dan pada pukul 07.27 kembali menolak rencana perawatan McNaughton
• Kavanaugh bersaksi bahwa ia tidak menyimpan laporan Kumar dan tidak menyampaikannya secara internal di United maupun kepada Penn State
  • Alasannya: “laporan itu seharusnya tidak ada”
  • Dalam pengajuan ke pengadilan, United menyatakan bahwa penilaian Kavanaugh bahwa Pabby yang seharusnya meninjau adalah benar
• Pengacara McNaughton mendengar nomor laporan yang tidak dikenal dalam rekaman panggilan yang diajukan United, lalu menghubungi MRIoA dan mengonfirmasi keberadaan laporan Kumar

Perhitungan Biaya Perawatan dan Posisi United

• United tidak menjawab pertanyaan spesifik, tetapi menyatakan bahwa pada akhirnya semua biaya perawatan McNaughton telah dibayar
• Juru bicara United menyatakan perawatan McNaughton mencakup dosis yang jauh melebihi pedoman FDA, dan bahwa demi keselamatan pasien perusahaan meninjau rencana perawatan berdasarkan pedoman klinis saat ini
• Email internal berisi perhitungan biaya perawatan McNaughton dan penghematan jika dosis diturunkan
  • Kavanaugh menulis bahwa hingga pertengahan Mei 2021 United telah membayar 1,1 juta dolar AS untuk klaim perawatan McNaughton
  • Ia menghitung bahwa jika dosis rendah diterapkan, jumlah itu akan turun menjadi 260.218 dolar AS
  • Disebutkan secara internal bahwa pada tahun asuransi sebelum 2021, United telah menghabiskan lebih dari 1,7 juta dolar AS untuk McNaughton
• Dalam catatan rapat, Presiden UnitedHealthcare StudentResources Bill Truxal tercatat mengatakan kepada pejabat Penn State bahwa ia menginginkan yang “terbaik” bagi McNaughton dan bahwa hal itu tidak terkait biaya
• Secara internal, kalimat yang menjelaskan kenaikan biaya medis dan peninjauan obat sebagai alasan “untuk membuat layanan kesehatan lebih terjangkau bagi anggota” ikut dipertimbangkan
• Pada 2023, pengeluaran obat resep spesialis di AS diperkirakan mencapai 505 miliar dolar AS menurut estimasi Optum, divisi layanan kesehatan United
• Institute for Clinical and Economic Review pada 2020 menilai obat biologis yang digunakan untuk pasien seperti McNaughton dapat efektif tetapi mahal dibandingkan manfaat terapeutiknya
  • Panel ICER memperingatkan bahwa pertanggungan asuransi harus mencegah situasi ketika pasien dipaksa memilih akses perawatan karena biaya
  • Panel juga menemukan kasus ketika kebijakan asuransi tidak mengikuti pedoman praktik klinis terbaru

Beban Mental dan Fisik serta Gugatan

• United memberi tahu McNaughton bahwa peninjauan asuransi bukanlah keputusan perawatan, dan keputusan perawatan dibuat antara pasien dan dokter
• McNaughton merasa bahwa menolak membayar obat atau hanya menanggung resep lain pada praktiknya sama saja dengan mengarahkan perawatan, dan ia menilai United bertindak seperti dokter tanpa pernah memeriksa atau berbicara langsung dengannya
• Kemungkinan perubahan atau penghentian perawatan menimbulkan kecemasan berkelanjutan bagi McNaughton, dan para dokter menilai stres itu memicu perburukan kolitis serta gejala fisik
  • Ulkus besar di kaki
  • Lesi seperti biduran di bawah kulit
  • Nyeri otot kaki dan kesulitan berjalan
  • Migrain harian dan nyeri perut berat
• McNaughton mengatakan ia beberapa kali berpikir untuk bunuh diri, dan takut kembali ke kehidupan ketika ia terkurung di rumah atau dirawat di rumah sakit
• Pada Juni 2021, United memberi tahu bahwa mulai tahun ajaran berikutnya perusahaan tidak akan menanggung regimen perawatan yang ada dan hanya akan membayar perawatan dengan dosis obat yang jauh dikurangi
• Pada Agustus 2021, McNaughton mengajukan gugatan federal, menyatakan United secara tidak rasional mengambil keputusan perawatan berdasarkan pertimbangan finansial dan memiliki kewajiban untuk mencari informasi yang mendukung klaim pertanggungan
• Dalam pengajuan pengadilan, United menyatakan tidak melanggar kewajiban apa pun kepada McNaughton dan bertindak dengan itikad baik
• Pada September 2021, ketika McNaughton mengajukan permohonan perintah penahanan sementara yang menuntut pembayaran biaya perawatan, United setuju membayar biaya perawatan sesuai resep Loftus hingga akhir tahun ajaran 2021–2022

Peran Penn State dan Situasi Setelahnya

• Pada Juni 2021, Penn State menilai komunikasi antara keluarga McNaughton dan United telah menemui jalan buntu, dan menyatakan peran universitas terbatas
• Universitas menulis bahwa mereka berperan sebagai sumber daya untuk membantu mahasiswa menavigasi masalah asuransi kesehatan yang kompleks, tetapi isu perawatan terbaik harus diserahkan kepada profesional medis yang tepat
• Heather Klinger, koordinator asuransi kesehatan mahasiswa Penn State yang pertama kali dihubungi keluarga untuk meminta bantuan, kemudian menjadi karyawan yang digaji United mulai April 2022
  • Klinger tercantum dalam direktori staf halaman web Penn State University Health Services dan menggunakan nomor telepon, alamat, serta email universitas
  • Penn State menyatakan Klinger mempertahankan status paruh waktu di universitas agar dapat mengakses sistem data universitas dan United
  • Universitas menyatakan model ketika karyawan United menangani pertanyaan asuransi dalam paket asuransi mahasiswa bermanfaat bagi mahasiswa dan bukan hal yang langka
• Keluarga mengatakan mereka merasa dikhianati setelah mengetahui Klinger menjadi karyawan tetap United
• McNaughton mengatakan salah satu motivasi gugatannya adalah mengungkap cara perusahaan asuransi memutuskan biaya perawatan mana yang dibayar dan ditolak
• Ia diterima di fakultas hukum Penn State dan mengatakan ingin menjadi pengacara kesehatan yang membantu pasien dalam situasi serupa
• Pada 9 Februari 2023, pengacara UnitedHealthcare dan pihak McNaughton mengajukan joint stipulation of dismissal berdasarkan penyelesaian gugatan ke pengadilan federal
  • United tidak menanggapi permintaan komentar
  • Pengacara pihak McNaughton mengatakan ia tidak dapat mengungkapkan syarat penyelesaian

[GN⁺]

Komentar Hacker News

• Peristiwa pekan lalu pada akhirnya lebih mirip apa yang terjadi ketika sebuah perusahaan menolak tuntutan pasar yang masuk akal
  Apa yang dilakukan UNH masih bisa ditoleransi sampai batas tertentu hanya ketika uangnya belum sekonyol ini. Paket kompensasi Brian Thompson sendiri saja US$10,2 juta per tahun, dan kemungkinan besar para eksekutif perusahaan serta perusahaan induknya juga berada di tingkat serupa
  Perusahaan juga memiliki dividend yield 1,53%. Pendapatan seumur hidup rata-rata orang Amerika adalah US$1,8 juta untuk pria dan US$1,1 juta untuk wanita, jadi Thompson kemungkinan besar, bahkan setelah pajak, dalam 5 tahun menghasilkan 10 kali lipat output ekonomi seumur hidup rata-rata orang Amerika
  Orang yang membayar sebagian besar pendapatan tahunannya untuk mendapat perlindungan UNH berharap uang itu dipakai untuk menyediakan layanan. Namun puluhan juta dolar mengalir ke segelintir individu, sebagian juga mengalir ke pelaku pasar saham terlepas dari kinerja perusahaan, dan demi itu layanan yang sebenarnya sudah dibayar bisa ditolak
  Mungkin akan ada yang bilang itu perlu demi daya saing, tetapi tidak demikian. Pasien sakit berat atau keluarganya tidak meminta eksekutif dan pemegang saham hidup seperti orang miskin; mereka hanya mengharapkan layanan yang sudah mereka bayar. Jika masalah yang merusak hidup seperti penyakit kronis membayangi setiap hari, ada orang yang bisa runtuh, dan di AS akses ke alat untuk melakukannya juga cukup mudah
  https://www.msn.com/en-in/health/health-news/the-salary-bonu...
  https://www.nasdaq.com/market-activity/stocks/unh/dividend-h...
  https://www.theknowlesgroup.org/blog/average-american-lifeti...

  • Di negara lain ada dana kesehatan swasta yang bukan lembaga yang dijalankan pemerintah, tetapi mengembalikan seluruh keuntungan kepada anggota untuk menanggung lebih banyak perawatan dan menurunkan premi. Itu bisa dilakukan sambil tetap membayar karyawan dengan sangat baik, jadi jelas ini struktur yang saling menguntungkan
    Seseorang tidak perlu memperoleh US$100 juta–US$200 juta hanya karena bekerja 10 tahun di sebuah perusahaan. Itu jumlah yang cabul, dan tidak lebih dari uang yang dibayarkan secara oportunistis dalam sistem rubah menjaga kandang ayam. Sistem kesehatan AS mengulang pola seperti ini dari perusahaan asuransi hingga rumah sakit, dan uang mengalir bukan ke arah mengoptimalkan perawatan, melainkan meminimalkannya
  • Bagian paling menarik dari cerita ini adalah membanjirnya bukti dalam berita dan video bahwa perusahaan asuransi tiba-tiba mulai membayar klaim yang sebelumnya mereka tolak atau tahan dalam urusan dokumen
    Di komentar [0] dan [1] juga banyak orang mengklaim kasus seperti itu. Tampaknya sistem terguncang oleh munculnya keadilan rakyat ala “kalau tidak ada roti, makan saja kue”, lalu buru-buru berusaha menunjukkan bahwa mereka tidak serakah dan tidak tidak adil
    [0] mhttps://www.tiktok.com/@theredcoquette/video/744542308485049...
    [1] https://www.tiktok.com/@joysparkleshine/video/74460838068822...
    [2] https://www.wfsb.com/2024/12/05/anthem-backtracks-anesthesio...
  • Saya tidak tahu apakah maksud menyebut dividend yield 1,53% itu karena dianggap terlalu tinggi atau terlalu rendah
    UNH tahun lalu mencatat pendapatan US$371,6 miliar dan laba US$23,14 miliar. “Puluhan juta dolar” hanyalah kesalahan pembulatan
  • Sejak kalimat pertama sudah salah. Dalam asuransi berbasis pemberi kerja, perusahaanlah pelanggan, dan pasien adalah produknya
  • Sumber daya medis tidak tak terbatas dan permintaannya kuat, jadi penjatahan dalam bentuk apa pun pasti selalu terjadi
    Sistem alokasi layanan kesehatan apa pun yang diajukan, di antara orang-orang dengan penyakit kronis yang merusak hidup akan tetap ada yang berada dalam posisi dirugikan. Pada akhirnya, tampaknya akan selalu ada seseorang yang merasa punya alasan untuk membunuh seseorang, entah itu CEO ataupun birokrat tanpa wajah

• Bukan hanya perusahaan asuransi yang patut disalahkan. Rumah sakit dan perusahaan farmasi juga bertanggung jawab atas tarif yang mencekik
  Jika asuransi yang membayar biaya, rumah sakit menaikkan harga. Di bidang seperti kecantikan dan bedah plastik, yang dibayar langsung oleh pasien, harga yang ditagihkan rumah sakit dan dokter cenderung lebih masuk akal
  https://www.dolthub.com/blog/2022-05-31-hospital-price-gougi...

  • Cara menetapkan harga berdasarkan permintaan dan penawaran sulit berjalan berdampingan dengan cara asuransi yang “membayar apa pun yang diperlukan tanpa memedulikan biaya”. Asuransi menghalangi sinyal biaya kembali ke pasien, dan juga menghalangi dokter yang menyediakan layanan lebih baik untuk menarik biaya lebih tinggi hanya karena pasien bersedia membayarnya
    Sekitar 20 tahun lalu, saya punya asuransi yang hanya menanggung penyakit besar dan pergi ke layanan gawat darurat. Setelah diagnosis dan resep, mereka hendak melakukan pemeriksaan “untuk berjaga-jaga”. Ketika saya mengatakan pemeriksaan itu akan saya bayar sendiri, tenaga medis menjelaskan bahwa pemeriksaan tersebut tidak ada manfaatnya, dan akhirnya tidak dilakukan
    Saya tidak benar-benar tahu solusi nyatanya. Solusi parsialnya adalah mengekspos sebagian biaya kepada peserta asuransi agar ada insentif untuk berhemat. Perusahaan kami menanggung penuh asuransi dengan deductible tinggi, dan juga memberikan kontribusi rekening tabungan kesehatan yang dibayar perusahaan untuk menutup sebagian besar batas maksimum biaya sendiri per orang. Jika karyawan tidak memakai uang itu, mereka bisa menggunakannya sebagai tabungan pensiun, sehingga muncul insentif untuk berhemat; tetapi begitu mencapai batas maksimum biaya sendiri, insentif berhemat itu hilang
  • Industri kesehatan punya pertahanan struktur tiga pihak yang selalu dijadikan tempat bersembunyi setiap kali ditanya mengapa biayanya setinggi ini
    Tahap pertama adalah mengatakan “dua pelaku lain dalam industri kesehatan yang bertanggung jawab”; tahap kedua adalah terus meraup keuntungan karena sulit berhasil dalam pertarungan yang hanya menjatuhkan satu pelaku
    Pada kenyataannya, semuanya bertanggung jawab, dan semuanya bisa bekerja untuk perbaikan. Namun tidak ada insentif untuk bergerak ke arah selain kepentingan mereka sendiri. Perusahaan asuransi jelas bertanggung jawab, begitu pula rumah sakit dan perusahaan farmasi. Ada alasan mengapa perusahaan-perusahaan yang katanya “menyelamatkan nyawa manusia” termasuk yang paling dibenci di Amerika Serikat
    Saya berharap opini publik kali ini membuat perusahaan asuransi sadar bahwa mereka benar-benar mengacaukan ini secara luar biasa, tetapi terus terang tampaknya lebih besar kemungkinan mereka hanya menunggu sampai semuanya berlalu
  • Model asuransi pada dasarnya ditujukan untuk biaya medis katastrofik. Model ini sepenuhnya gagal untuk perawatan jangka panjang, tetapi tetap ikut campur dalam prosesnya
    Harga prosedur elektif masih relatif dekat dengan akal sehat karena asuransi tidak membayar sepeser pun untuk itu
  • Itu tidak benar. Perusahaan asuransi, apotek, dokter, dan rumah sakit semuanya bergerak bersama
    Harga tercantum yang tinggi yang dilihat orang ada untuk menakut-nakuti warga Amerika yang tidak punya asuransi atau kurang diasuransikan agar membeli asuransi yang lebih mahal. Begitu perawatan diberikan, harga tercantum itu diturunkan 2–3 kali lipat di belakang layar
    Dokter sulit memeras pasien secara langsung, tetapi bisa melakukannya melalui perantara bernama asuransi. Prosedur senilai 50 dolar bisa ditagihkan ke asuransi sebagai prosedur 500 dolar
    Farmasi juga sama: ada sistem kompleks yang berjalan melalui rabat, diskon, dan kontrak yang dinegosiasikan di muka antar-pelaku besar, sambil mempertahankan tampilan luar berupa harga mahal. Warga Amerika sedang diperas uangnya oleh perusahaan farmasi+rumah sakit, dan asuransi berperan sebagai perantara finansial
    Asuransi pada dasarnya memaksa warga Amerika untuk bekerja. Sebab satu-satunya jalan mendapatkan asuransi kesehatan yang terjangkau adalah pekerjaan. Hampir tidak ada orang yang membayar harga tercantum COBRA, dan jika membayarnya, itu sama saja membuang uang
    Karena sistem yang membuat orang harus bekerja agar bisa hidup dan sehat, penduduk Amerika diperas tenaganya. Jika pergi ke rumah sakit swasta di Thailand atau Vietnam, Anda bisa mendapatkan perawatan berstandar Barat yang sama dengan biaya sangat kecil yang mendekati biaya layanan sebenarnya. Amerika Serikat juga bisa memiliki layanan kesehatan seperti itu, tetapi sistem Amerika tidak mengizinkannya karena akan kehilangan terlalu banyak uang
    Banyak bagian dari Amerika Serikat adalah regulatory capture, dan sistem itu berjalan dengan menjaga agar warga Amerika tidak tahu apa yang dinikmati negara lain

• Kondisi orang ini tragis, tetapi sulit memahami kesimpulan bahwa perusahaan asuransi adalah penjahat setelah membaca tulisan ini
  Banyak obat tidak efektif dan mahal. Jika tidak ada suara yang mengatakan “kami tidak akan membayar obat mahal yang tidak efektif”, biaya kesehatan akan terus melonjak tak terkendali
  Layanan kesehatan pembayar tunggal akan “menyelesaikan” masalah ini dengan membuat obat-obatan yang diminum orang ini tidak pernah ada sejak awal atau tidak diresepkan

  • Tampaknya perusahaan asuransi justru bersedia membayar perawatan yang tidak efektif. Perawatan yang disetujui adalah yang sudah dicoba, dan mereka menolak perawatan yang benar-benar efektif
  • Jadi mungkin cerita dari negara-negara dengan layanan kesehatan pembayar tunggal adalah “saya mendapat obat tanpa kerepotan atau biaya”, bukan “saya meninggal karena tidak bisa mendapatkan obat”
  • Saya setuju bahwa terkadang penolakan oleh perusahaan asuransi memang tepat
    Saat saya menjalani satu sesi fisioterapi untuk tennis elbow dan sedikit membaik tetapi belum sembuh total, terapis menyarankan perawatan tambahan, tetapi perusahaan asuransi saya (bukan UHC) menolaknya. Sebulan kemudian, masalah itu sembuh sendiri tanpa perawatan tambahan, dan penilaian bahwa itu tidak diperlukan secara medis mungkin memang benar
  • Itu disebut peresepan di luar indikasi yang disetujui, dan bagi banyak pasien IBD sedang hingga berat, hal itu pada dasarnya diperlukan. Sebab dosis anjuran yang disetujui FDA sering kali tidak cukup bekerja untuk kasus berat seperti penyakit Crohn. Keputusan ini harus dibuat antara dokter dan pasien
    Mayo Clinic sering menjalankan uji klinis yang menggunakan beberapa agen biologis secara bersamaan, dan kombinasi “di luar indikasi” semacam ini bisa memberikan hasil baik pada individu. Rinvoq + Skyrizi adalah kombinasi yang relatif baru, tetapi karena perjalanan penyakit tiap pasien bisa memburuk secara berbeda, kombinasinya pun bisa beragam
    Jika dokter sudah menyetujui kombinasi obat untuk pasien, dan pasien bahkan sudah melewati prosedur tidak berguna berupa mencoba lebih dulu obat yang sudah diketahui tidak akan efektif, maka pasien seharusnya diizinkan menggunakan obat di luar indikasi. Terutama jika efektivitasnya mulai terbukti. Jika kadar protein C-reaktif dan kalprotektin menurun, dan prednisone bisa dikurangi dalam situasi ini, itu adalah keberhasilan besar
    IBD berbeda-beda pada tiap pasien, sehingga tidak bisa diketahui apakah agen biologis tertentu cocok sebelum benar-benar dicoba. Pada saat yang sama, semua obat ini sudah lolos persetujuan FDA dan menunjukkan tingkat remisi lebih dari 40% setelah 12–18 minggu. Obat seperti prednisone tidak bisa diresepkan jangka panjang, dan disertai masalah kesehatan besar seperti diabetes dan masalah kepadatan tulang
  • Inti pembayar tunggal adalah memberi tahu dokter dan pasien dengan jelas berapa banyak yang boleh dibelanjakan
    Pasar bebas membuat perusahaan asuransi, penyedia layanan kesehatan, dan pasien saling bersaing untuk melempar tagihan satu sama lain. Penghematan lebih banyak datang dari tidak memainkan permainan seperti itu dibandingkan dari margin laba perusahaan asuransi

• Perilaku korporat seperti ini tampaknya menyebar di seluruh industri kesehatan Amerika Serikat
  Dokter, perawat, penyedia layanan, pendiri startup, dan lainnya harus secara rutin berurusan dengan perusahaan asuransi yang menolak membayar biaya, menegosiasikan tarif setelah layanan diberikan, dan secara umum menjalankan praktik bisnis yang sangat tidak etis
  Hal semacam ini tampaknya sudah dinormalisasi, sehingga sekarang saya tidak mau bekerja dengan siapa pun di industri kesehatan Amerika Serikat kecuali dibayar di muka

• Saya benar-benar tidak paham mengapa harga tersembunyi diizinkan untuk semua pihak yang terlibat. Ini hampir terlihat seperti perampokan terang-terangan.
  Kerabat saya dari Eropa mendapat pemeriksaan darah dan urine serta konsultasi di layanan gawat darurat, lalu menerima tagihan 2.500 dolar.
  Kerabat itu memberi tahu rumah sakit bahwa ia akan segera meninggalkan negara itu dan menawarkan membayar 250 dolar; kalau tidak, silakan saja menagihnya dari luar negeri. Lalu rumah sakit tiba-tiba bilang mereka menemukan diskon khusus dan menyelesaikannya dengan 250 dolar.
  Benar-benar kacau balau.

  • Saya harus mendapat obat karena bakteri pencernaan bernama C. diff. Tingkat kekambuhannya tinggi, jadi sebaiknya ditangani secepat mungkin, dan yang diresepkan dokter adalah antibiotik terbaru dan terbaik untuk masalah ini. Obat lain tingkat pemulihannya lebih rendah dan efek sampingnya jauh lebih buruk.
    Asuransi saya tergolong sangat bagus, tetapi tanpa asuransi harga obatnya sekitar 5.000 dolar, dan bahkan dengan asuransi bagus pun sekitar 1.300 dolar. Saat menelusuri Reddit, saya melihat tulisan bahwa ada kupon produsen di situs web produsennya, dan setelah mengetahui trik yang seperti rahasia tersembunyi ini, harga obatnya menjadi 50 dolar.
    Dokter tidak tahu, perusahaan asuransi juga tidak tahu. Benar-benar gila dan sepenuhnya arbitrer.
  • Saya perlu menjalani adrenalektomi.
    Saya menelepon sebelumnya untuk mencari tahu berapa yang harus saya bayar nanti, tetapi tak seorang pun bisa memberi tahu harganya. Semuanya samar-samar dan jawabannya hanya tidak tahu.
    Karena begitu tidak masuk akal, akhirnya saya bicara dengan tegas. Bagaimanapun, suatu saat nanti seseorang akan mengirim tagihan dengan angka di atasnya, jadi pasti ada seseorang yang tahu biayanya, bukan?
    Tetap saja, pada akhirnya saya tidak pernah mendapat angka yang pasti.
  • Harga dari penyedia layanan kesehatan menggelembung karena dalam kontrak dengan perusahaan asuransi, penyedia layanan kesehatan harus memberi diskon kepada perusahaan asuransi. Ada harga tunai rahasia, dan sering kali lebih murah daripada jumlah yang dibayar asuransi. Semua pihak saling memeras.
    Contoh yang bagus adalah Duexis. Itu hanya gabungan dua obat yang bisa dibeli tanpa resep, dan meski kandungan obat sebenarnya kurang dari 5 dolar, penyedia layanan kesehatan menagih 2.500 dolar per bulan.
    https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/articl...
  • Saya menderita diabetes tipe 1, jadi biaya medis saya besar. Setelah puluhan tahun bergulat dengan sistem kesehatan AS, saya benar-benar mengalami trauma, dan salah satu masalah terbesar adalah sama sekali tidak tahu sesuatu akan berapa biayanya, apa yang akan ditanggung, atau kapan perusahaan asuransi tiba-tiba berhenti menanggung obat saya atau mengeluarkan dokter saya dari jaringan.
  • Saya pernah membeli obat resep di negara UE tanpa asuransi lokal. Apotekernya benar-benar meminta maaf karena harus mengenakan harga penuh, tetapi harga penuh itu lebih rendah daripada biaya sendiri yang akan saya bayar di AS.

• Sepertinya juri tidak akan memvonis bersalah si penembak. Mungkin saja ia bahkan tidak sampai ke pengadilan karena “melawan saat ditangkap”.

  • Apakah penembakan itu terkait dengan kasus ini? Saya belum melihat materi yang menghubungkan keduanya, tetapi akan menarik kalau nanti ada informasi lebih lanjut.
    Jika memang terkait, menarik melihat bagaimana ini kembali ke alasan mengapa banyak regulasi dan perlindungan diperlukan. Kita bisa saja menciptakan sistem hukum tempat eksploitasi itu legal—yang oleh sebagian orang disebut sistem kesehatan Amerika—tetapi setelah melewati titik tertentu, itu berujung pada keresahan sipil.
    Saya penasaran apakah kita sedang mencapai titik itu sekarang.
  • Sebaiknya jangan terlalu yakin. Menarik melihat betapa cepatnya tempat-tempat yang dipenuhi pandangan suram seperti ini (Reddit, dll.) melupakan apa yang mereka pelajari sebulan lalu.
    Internet bukan dunia nyata, dan unggahan online juga bukan sampel yang mewakili populasi. Sebaliknya, semua survei terhadap warga Amerika menunjukkan sekitar 80% puas dengan asuransi kesehatan mereka.
  • Mengapa tidak? Kalau tertangkap, ini tampak seperti kasus yang jelas dengan bukti video.
  • Benarkah begitu? Dalam kasus saya, kalau dia tertangkap, terbukti melakukan aksi main hakim sendiri, dan dijatuhi hukuman mati, saya mungkin bersedia membayar cukup besar agar ditugaskan sebagai eksekutornya.
    Kebanyakan orang mungkin berada di suatu tempat di antara kedua ekstrem itu.
  • Kalau dia tetap hidup, monetisasi kematian… maksud saya, bagi masyarakat itu akan lebih merepotkan.
    Kalaupun juri memvonisnya bersalah, negara bagian itu tidak memiliki hukuman mati, dan karena ketenaran serta sifat kejahatannya, besar kemungkinan ia mendapat dukungan selama dipenjara. Selain itu, liputan persidangan akan memberinya panggung untuk berbicara.
    Saya akan terkejut kalau sampai masuk pengadilan.

• Mengerikan. Tapi biaya perawatan yang semahal ini juga mengerikan
  Orang sering bilang biaya penemuan obat baru tinggi, jadi perusahaan farmasi harus dibiarkan memasang harga sangat tinggi, tetapi di dalamnya pasti ada inefisiensi besar. Bukankah mungkin, alih-alih mendapatkan solusi 99% dengan X dolar, kita bisa mendapatkan solusi 95% dengan X/10 dolar?

  • Lebih buruk lagi, dalam banyak kasus mereka mengemas ulang solusi 100% yang sudah ada dan mengenakan harga 1000 kali X
    Alasan obat sehari-hari di AS bisa semahal ini adalah karena regulasinya benar-benar rusak. Sebagai contoh dari bidang yang saya kenal, di Kanada inhaler Salbutamol harganya sekitar 20–25 dolar. Di California, kalau bisa menemukannya di bawah 100 dolar, itu sudah beruntung. Padahal itu generik yang sudah dikenal selama puluhan tahun
    Insulin juga sama. Sekarang menjadi berita bahwa perusahaan akhirnya menurunkan harga mendekati tingkat harga di negara-negara lain di dunia (mulai 2026). Itu pun setelah langkah-langkah lain sudah diambil, dan dulu kondisinya jauh lebih buruk
    Sekali lagi, praktik pemerasan harga seperti ini terjadi pada obat generik dan obat lama
    https://www.msn.com/en-us/money/companies/novo-nordisk-to-cu...
    https://www.bbc.com/news/world-us-canada-47491964
  • Di banyak perusahaan farmasi AS, inefisiensinya ada pada anggaran pemasaran yang jauh lebih besar daripada anggaran riset dan pengembangan. Kira-kira 10 kali lipat
  • Salah satu alasan besar biaya perawatan semahal ini adalah lingkaran setan: perusahaan asuransi secara agresif menekan harga perawatan, lalu rumah sakit merespons dengan menaikkan harga
    Solusinya adalah menyingkirkan perantara (perusahaan asuransi), dan membayar rumah sakit pada tingkat yang dibayarkan Medicare/Medicaid. Biasanya itu jumlah yang sudah dinegosiasikan jauh lebih rendah
    https://www.fairobserver.com/economics/why-are-us-hospitals-...
  • Ibu saya menjalani kemoterapi untuk kanker
    Menurut rincian dari perusahaan asuransi, sebelum negosiasi antara rumah sakit dan perusahaan asuransi, biaya satu sesi kemoterapi setara harga satu mobil mewah baru
    Nilai asuransi kesehatan bukan hanya pada pengalihan biaya, tetapi juga pada kekuatan untuk mengatakan kepada rumah sakit agar enyah ketika mereka mengirim tagihan yang tidak masuk akal
  • Alasan perusahaan farmasi harus dibiarkan memasang harga yang tidak masuk akal adalah agar biaya layanan kesehatan tetap tinggi
    Perusahaan yang menyediakan layanan kesehatan harus membelanjakan 80% dari biaya untuk layanan kesehatan sungguhan, bukan untuk pemasaran dan kompensasi eksekutif
    Satu-satunya cara memperbesar 20% yang benar-benar penting bagi para pengambil keputusan adalah memperbesar biaya layanan kesehatan itu sendiri. Itu juga salah satu alasan pelanggan United Healthcare mendapat kartu hadiah 100 dolar jika bertemu dokter utama mereka setiap tahun
    Di sinilah alasan tidak adanya tekanan nyata untuk menurunkan harga obat

• Ini sistem yang benar-benar dirancang dengan buruk. Jika perusahaan asuransi, seperti klaim mereka, sungguh-sungguh mengutamakan perawatan pelanggan, mengapa dokter yang dikontrak untuk meninjau perawatan tertanggung harus punya akses ke ketentuan polis asuransi? Bukankah hasil tinjauannya cukup berupa apakah perawatan itu tampak tepat atau tidak? Mengapa dokter menilai dengan membandingkannya terhadap kebijakan perusahaan asuransi?
  Terus terang, ini terlihat seperti ketidakmampuan yang muncul di berbagai lapisan sistem yang sangat kompleks. Cukup ada satu apel busuk yang lebih peduli pada laba-rugi daripada perawatan pelanggan, seluruh sistem bisa mengalami keruntuhan berantai secara spektakuler
  Jika membaca seluruh artikel tanpa prasangka, sebagian besar keputusan di tengah sebenarnya cukup masuk akal, tetapi bercampur dengan beberapa kegagalan prosedur serta individu yang tidak kompeten atau tidak peduli. Akibatnya, pelanggan yang bahkan harus merencanakan lokasi toilet untuk berjalan 5 menit, diberi pilihan untuk menjalani perawatan yang ia tahu akan membunuhnya atau disuruh pergi
  Kegagalan berantai yang sistemik seperti ini hanya bisa diperbaiki ketika orang di puncak benar-benar mengalami momen pertobatan

  • Semua sistem kesehatan pada akhirnya harus membuat trade-off biaya-manfaat, dan dalam sistem AS trade-off itu umumnya diekspresikan sebagai kebijakan cakupan asuransi
    Saya tidak bermaksud membenarkan kasus dalam artikel itu. Perawatan tersebut tampaknya memang sesuai dengan kebijakan, dan terdengar seolah UHC berusaha keras untuk tidak melihatnya. Namun tidak ada sistem di mana dokter bisa begitu saja mencetuskan protokol perawatan yang luar biasa mahal, lalu pasien menerimanya dengan biaya sendiri yang rendah tanpa pertanyaan apa pun
  • Perusahaan asuransi adalah korporasi, dan prioritas akhirnya adalah menghasilkan uang. Rumah sakit dan perusahaan farmasi juga sama
    Mereka semua mungkin ingin mengutamakan perawatan pelanggan, tetapi pada level tertentu mereka mau tidak mau harus melakukan penjatahan berdasarkan biaya

• Apakah perusahaan asuransi saya, atau perusahaan asuransi milik pemberi kerja saya, bisa meyakinkan pemberi kerja untuk memecat saya karena kebutuhan medis saya atau tanggungan saya “terlalu mahal”?
  Misalnya, bisakah mereka memberi tarif yang lebih rendah kepada pemberi kerja sebagai imbalan untuk itu?

  • Karena pemberi kerja tidak menanggung biaya itu secara langsung, saya tidak terlalu melihat alasan mereka peduli. Dan bagi pemberi kerja maupun perusahaan asuransi, risiko hukum dan sosialnya akan sangat besar
    Sepertinya perusahaan asuransi punya banyak trik yang lebih mudah untuk menunda atau menolak perawatan sebelum mempertimbangkan hal semacam itu

• Melihat hal seperti ini membuat saya sadar betapa beruntungnya tinggal di negara yang punya layanan kesehatan publik
  Tentu ada masalah, tetapi sistem swasta tampaknya sama sekali tidak memberi keuntungan bagi orang rata-rata. Bayar lebih banyak, hasilnya lebih rendah, dan banyak orang tidak mendapat apa-apa

  • Di HN ini pun pasti ada orang yang bekerja di Google dan menghasilkan banyak uang. Mereka tentu tidak mau gagasan bahwa mereka diperlakukan sama seperti tunawisma
    Bukan kebetulan bahwa layanan kesehatan universal diperkenalkan pada masa ketika elite sedang memulihkan diri setelah Perang Dunia II
  • Di Inggris, saya pernah mengonsumsi dua obat yang tidak bisa didapatkan orang-orang
    Saya juga beberapa kali datang ke Mayo Clinic lewat janji temu biasa, dan setiap kali saya melihat orang asing yang datang untuk mendapat perawatan yang lebih baik daripada di negara mereka sendiri
  • Saya ingin tahu di mana ada sistem layanan kesehatan publik yang tidak punya batasan pada obat dan perawatan yang disetujui
  • Kewenangan untuk menolak hanya berpindah dari perusahaan swasta ke negara
    Saya pernah disuruh pulang padahal ada patah tulang yang terlihat di X-ray. Setelah itu negara mencoba menutupi kejadian itu dengan segala macam permainan aneh agar saya tidak bisa mendapatkan X-ray dari UGD