Upaya UnitedHealth Menolak Menjamin Perawatan Pasien (2023)
(propublica.org)Kasus penolakan asuransi oleh UnitedHealthcare
-
Latar belakang: Christopher McNaughton adalah mahasiswa Pennsylvania State University yang sedang berjuang melawan perusahaan asuransi UnitedHealthcare untuk mendapatkan perlindungan biaya pengobatan kolitis ulseratif. Dalam proses ini, prosedur internal perusahaan asuransi tersebut terungkap.
-
Penolakan oleh perusahaan asuransi: McNaughton berhasil mengendalikan penyakitnya dengan terapi obat mahal yang dikembangkan di Mayo Clinic, tetapi UnitedHealthcare menolaknya dengan alasan "tidak diperlukan secara medis". Akibatnya, keluarga McNaughton mengajukan gugatan.
-
Prosedur perusahaan asuransi: Melalui email internal dan percakapan yang direkam, terungkap bahwa perusahaan asuransi berupaya menolak perawatan demi mengurangi biaya. Mereka menolak perawatan McNaughton dengan alasan melebihi pedoman FDA, tetapi sebenarnya tujuan utamanya adalah penghematan biaya.
-
Pendapat ahli medis: Dokter utama McNaughton memperingatkan bahwa mengubah perawatan dapat menimbulkan risiko bagi kesehatannya, tetapi perusahaan asuransi mengabaikannya dan mengambil keputusan demi penghematan biaya.
-
Hasil: Pada akhirnya UnitedHealthcare membayar biaya perawatan McNaughton, tetapi dalam prosesnya terungkap informasi penting tentang bagaimana prosedur dan keputusan perusahaan asuransi dibuat.
Latar belakang pribadi McNaughton
-
Kondisi kesehatan: McNaughton menderita kolitis ulseratif parah, yang menyebabkan artritis serius, kelelahan, pembekuan darah, dan masalah lainnya. Setelah berbagai terapi obat gagal, kondisinya membaik berkat perawatan dari Dr. Edward Loftus Jr. di Mayo Clinic.
-
Proses perawatan: McNaughton menjalani terapi kombinasi dua biologik dalam dosis tinggi, yang sangat memperbaiki gejalanya. Namun, perusahaan asuransi berusaha menolak perawatan ini.
-
Respons perusahaan asuransi: Perusahaan asuransi beberapa kali melakukan tinjauan internal untuk menolak perawatan McNaughton, dan dalam proses itu mereka mendistorsi atau mengabaikan pendapat dokter.
Kesimpulan
-
Prosedur perusahaan asuransi: Kasus ini menunjukkan bagaimana perusahaan asuransi dapat menolak perawatan demi penghematan biaya. Kasus McNaughton menegaskan dampak keputusan perusahaan asuransi terhadap kesehatan pasien.
-
Pentingnya gugatan: Gugatan keluarga McNaughton berperan penting dalam membuka prosedur internal perusahaan asuransi, dan hal ini juga dapat berdampak pada pasien lain.
1 komentar
Komentar Hacker News
Gaji CEO UNH, Thompson, mencapai 10,2 juta dolar, setara dengan 10 kali pendapatan seumur hidup rata-rata orang Amerika. Uang pelanggan mengalir ke segelintir individu alih-alih digunakan untuk menyediakan layanan.
Bukan hanya perusahaan asuransi, rumah sakit dan perusahaan farmasi juga bertanggung jawab atas kenaikan harga. Saat asuransi yang membayar, rumah sakit menaikkan harga, sedangkan ketika pasien membayar langsung, harganya lebih masuk akal.
Sulit memahami situasi ketika harga disembunyikan. Seorang kerabat dari Eropa yang mendadak harus pergi ke rumah sakit menerima tagihan 2.500 dolar, tetapi setelah negosiasi diselesaikan menjadi 250 dolar.
Jika perusahaan asuransi memang memprioritaskan pengelolaan pelanggan, sulit memahami mengapa dokter bisa mengakses kebijakan asuransi. Kompleksitas dan ketidakmampuan sistem adalah masalahnya.
Asuransi kesehatan seharusnya diatur sebagai nirlaba. Industri kesehatan Amerika dipenuhi perilaku korporasi yang tidak etis.
Ini membuat orang sadar betapa beruntungnya negara-negara dengan sistem layanan kesehatan publik. Sistem swasta tidak memberi keuntungan apa pun bagi orang kebanyakan.
Ada kekhawatiran apakah perusahaan asuransi dapat meyakinkan pemberi kerja bahwa biaya kesehatan seorang karyawan terlalu mahal, sehingga mendorong pemecatan.