Cara Mengganti CPAP Hanya dalam 666 Hari
(aphyr.com)- Setelah CPAP yang dipakai setiap hari selama 6 tahun rusak, upaya untuk memperbaiki atau menggantinya melalui asuransi Anthem Ohio berujung pada waktu 666 hari hingga akhirnya menerima cek penggantian biaya
- Tanggung jawab dan prosedur terus saling bertabrakan antara penyedia peralatan medis lokal, dokter utama, pusat tidur, dan dukungan pelanggan Anthem, hingga akhirnya masuk daftar tunggu CPAP baru alih-alih diperbaiki
- Ketika penyedia peralatan hanya mengulang “stok tidak tersedia” selama 233 hari, CPAP dibeli sendiri dari CPAP.com dengan biaya lebih dari 3.000 dolar, tetapi klaim online Anthem secara internal keliru diproses sebagai banding
- Setelah itu, Anthem bolak-balik menyatakan klaim “ada” dan “tidak ada”; meski sudah dikirim ulang lewat pos, diberi Document Control Number, dan dilakukan banyak panggilan, pemrosesan macet di antara departemen klaim dan departemen banding
- Baru setelah mengajukan keluhan ke Ohio Department of Insurance berdasarkan tenggat pemrosesan klaim dalam Ohio Revised Code 3901.381 dan mengeskalasi kasus hingga jalur CEO Anthem/Elevance, keputusan pembayaran penuh keluar
CPAP yang Rusak dan Upaya Penggantian Pertama
- CPAP yang digunakan setiap hari selama 6 tahun mulai mengeluarkan “suara mengerikan” dan mengalami kerusakan pada rakitan pompa
- Anthem Ohio memberikan daftar penyedia durable medical equipment lokal, tetapi daftar itu juga berisi bisnis seperti salon kecantikan
- Ditemukan penyedia yang melayani CPAP, tetapi mereka menolak memperbaiki perangkat rusak tanpa instruksi dokter
- Pusat tidur lama berada di negara bagian lain sehingga sulit membantu, sementara dokter utama tidak terkait dengan resep awal sehingga situasinya tetap sulit ditangani langsung
- Pada hari ke-6, dokter utama menerima catatan tidur dan meneruskannya ke pusat tidur lokal, dan pusat tidur tersebut setuju berbicara dengan Anthem
- Pada hari ke-34, Anthem menerbitkan surat konfirmasi kebutuhan medis untuk penyedia durable medical equipment, dan nama pasien masuk daftar tunggu CPAP baru
- Perangkat lama diproses sebagai tidak dapat diperbaiki
- Sementara itu, CPAP lama milik pasangan digunakan, tetapi itu bukan perangkat dengan kelas yang dibutuhkan
233 Hari Menunggu dan Membeli Sendiri
- Selama 233 hari berikutnya, penyedia peralatan medis dihubungi secara rutin, tetapi setiap kali jawabannya hanya “stok masih belum ada”
- Tidak ada jawaban apa pun saat ditanya tentang backlog produsen, posisi antrean, jumlah unit yang masuk per bulan, atau contoh penerimaan perangkat yang benar-benar terjadi
- Pada hari ke-267, perangkat persis yang dibutuhkan diketahui tersedia di CPAP.com
- Setelah memastikan dengan Anthem bahwa ada prosedur klaim penggantian biaya, CPAP dibeli sendiri dengan membayar lebih dari 3.000 dolar
- Pada hari ke-282, klaim online Anthem diajukan sesuai petunjuk CPAP.com
- Resep
- Tanda terima
- Informasi pengiriman
- Surat konfirmasi kebutuhan medis yang dikirim Anthem
Pemrosesan Internal Anthem yang Mengubah Klaim Menjadi Banding
- Pada hari ke-309, sebuah surat dari Anthem menyatakan bahwa “banding telah diterima”, padahal tidak pernah ada banding yang diajukan
- Surat itu tidak berisi informasi tentang apa yang diajukan bandingnya, dan juga tidak memuat penjelasan tentang klaim awal
- Saat diperiksa pada hari ke-418, klaim telah hilang dari situs web Anthem, dan dukungan pelanggan pun tidak dapat menemukan catatan klaim
- Anthem menilai klaim yang diajukan secara online sebagai banding dan meneruskannya ke departemen banding
- Departemen banding tidak dapat menemukan klaim yang menjadi objek banding
- Mereka menyimpulkan banding itu tidak bermakna dan menolaknya
- Proses ini tidak diberitahukan kepada pihak terkait
- Sesuai arahan Anthem, seluruh klaim diajukan ulang menggunakan formulir kertas lewat pos, disertai surat rinci yang menjelaskan rangkaian kejadian di atas
Pengulangan Antara “Ada Klaim” dan “Tidak Ada Klaim”
- Pada hari ke-499, dukungan pelanggan Anthem tidak dapat menemukan klaim kedua, dan baru menemukan catatan pengajuan pertama melalui alat lain
- Agen mengatakan baik “ada klaim” maupun “tidak ada klaim”, dan pihak terkait mencatatnya dalam log rinci yang terus dibuat
- Seorang agen mengatakan anggota tidak dapat mengajukan klaim peralatan secara langsung, tetapi kemudian agen lain memastikan bahwa klaim anggota memang memungkinkan
- CPAP.com diberi penjelasan yang bertentangan dengan dokumen Anthem, yaitu bahwa klaim langsung oleh anggota tidak bisa dilakukan, tetapi CPAP.com mengonfirmasi bahwa sebagian orang berhasil mengajukan klaim Anthem dengan prosedur yang sama
- Pada hari ke-541, Anthem mengirim surat yang menyatakan “tidak ada klaim yang valid” dengan salah ketik “valid claim iamge”
- Pada hari ke-559, agen Anthem lain menemukan dokumen pengajuan hari ke-282 dan memastikan klaim memang ada
- Formulir klaim diisi untuk ketiga kalinya
- Document Control Number, surat rinci, dan seluruh dokumen dikirim melalui pos tercatat
- USPS mengonfirmasi pengiriman 8 hari kemudian
- Pada hari ke-588, agen menemukan klaim awal menggunakan DCN, tetapi meski mengakui adanya “formulir klaim yang diajukan anggota”, ia tetap mengatakan “klaim masih belum ada”
- Dalam panggilan yang sama, kembali dikonfirmasi penjelasan bahwa departemen klaim meneruskan klaim ke banding, dan meskipun sebenarnya bukan banding, klaim itu ditolak sebagai banding
Keluhan ke Regulator dan Eskalasi ke Jalur CEO
- Karena asuransi adalah industri yang diatur, Ohio Revised Code 3901.381 diperiksa
- Berdasarkan ketentuan tersebut, perusahaan asuransi kesehatan harus membayar atau menolak klaim dalam 30 hari, dan jika dokumen tambahan diperlukan, harus memprosesnya dalam 45 hari
- Market Conduct Division di Ohio Department of Insurance dihubungi, dan keluhan asuransi diajukan ke ODI
- Pada hari ke-602, Anthem mengirim email bahwa klaim telah dimasukkan ke sistem dan sedang diproses, tetapi ketiga klaim sudah melewati tenggat hukum
- Pada hari ke-607, agen Anthem kembali meminta “30–45 hari mulai hari ini”, lalu setelah 3901.381 dikutip, menjanjikan pemrosesan dipercepat dalam 72 jam kerja
- Pada hari ke-610, tetap tidak ada callback, dan Anthem mengatakan telah menerima klaim hari ke-282, tetapi juga menyatakan “menurut plan, klaim belum diterima”
- Pihak terkait menelusuri PDF pelatihan internal Anthem, materi etika dan kepatuhan, slide publik, LinkedIn, basis data HR, dan sumber lain untuk menemukan kontak pejabat kepatuhan serta pola email CEO
- Setelah email berisi ringkasan singkat dan kronologi rinci dikirim kepada CEO, balasan konfirmasi diterima dari executive concierge Elevance/Anthem
Isu Terakhir dan Cek Tiba pada Hari ke-666
- Pada hari ke-617, executive concierge menghubungi dan mengatakan telah menemukan satu masalah klaim
- Faktur CPAP.com terdiri dari satu item CPAP sebagai produk tunggal, serta dua kode klaim untuk CPAP dan humidifier
- Pihak terkait menjelaskan bahwa CPAP dan humidifier adalah komponen terintegrasi dari satu mesin
- Namun Anthem tetap meminta tanda terima dengan beberapa item baris
- CPAP.com memastikan bahwa mereka tidak dapat memisahkan CPAP dan humidifier yang merupakan satu produk tunggal, atau membuat faktur dua baris untuk satu produk
- Pada hari ke-623, ODI mengirim surat yang menyatakan bahwa Anthem menjelaskan hal ini sebagai masalah kode klaim, dan ODI tidak ikut campur dalam masalah kode klaim
- Namun ODI memulai investigasi kedua secara terpisah
- Tidak disediakan cara untuk menghubungi petugas investigasi kedua
- Pada hari ke-636, departemen banding Anthem kembali mengirim surat bahwa permintaan banding telah diterima
- Pihak terkait tidak pernah mengajukan banding
- Disebutkan bahwa Carelon Medical Benefits Management memerlukan informasi tambahan, tetapi tidak dijelaskan cara menghubungi mereka atau informasi apa yang dibutuhkan
- Surat itu ditutup dengan menyatakan tidak ada catatan persetujuan untuk layanan tersebut dan bahwa persetujuan harus diperoleh dari Utilization Management
- Pada hari ke-644, perwakilan Anthem baru mengambil alih kasus, dan pada hari ke-653 Anthem mengabarkan akan membayar penuh jumlah klaim
- Pada hari ke-659, nomor cek diberikan, dan pada hari ke-666 cek tiba
- Setelah menyetorkan cek dan mengirim email terima kasih kepada ODI serta concierge Anthem, fakta itu juga dicatat di log
1 komentar
Komentar Hacker News
Kalau mau petualangan yang sesungguhnya, coba impor mesin CPAP dari Amerika ke Vietnam
Di sana, CPAP seharga 650 dolar bisa melonjak jauh di atas 2.000 dolar, jadi ada yang mencoba impor sendiri, tetapi di Amerika katanya perlu resep. Dia membeli perangkat itu setelah mendapatkan “resep” yang pada praktiknya hanya berupa layanan online dengan panggilan video yang sekadar menanyakan apakah dia mendengkur, lalu perusahaan forwarder mengacaukan dokumen sehingga barangnya tertahan di bea cukai Vietnam hampir 4 bulan
Setiap minggu dia datang ke bea cukai dan berdebat dengan petugas; suatu minggu dibilang tidak boleh karena terlihat seperti barang bekas, minggu berikutnya dicurigai sebagai impor untuk dijual kembali. Akhirnya dia bertemu seseorang yang bilang hasil tes apnea tidur saja sudah cukup, lalu membawa dokumennya, tetapi tidak ada yang benar-benar melihatnya dan perangkatnya langsung diberikan
Meski begitu, dia tetap merasa birokrasi acak seperti ini masih lebih baik daripada asuransi di Amerika
Rasanya orang pintar bisa saja membongkar mesin CPAP, membawa masuk hanya komponen yang diperlukan, lalu mendapatkan sisanya dari Tiongkok dan merakitnya kembali di Vietnam. Dengan selisih harga 1.500 dolar, ini jadi peluang arbitrase yang cukup menarik, bahkan mungkin lebih baik daripada perdagangan narkoba. Soalnya tidak ada anjing bandara yang mengendus bau chip
Benar-benar seperti mimpi buruk
Setelah saya kirim dokumen lewat email, mereka bilang karena saya secara fisik berada di Jepang maka saya harus mengirimnya seperti orang Jepang, yaitu lewat surat kertas. Setelah surat persetujuannya datang lewat pos, saya memindainya lalu mengirimkannya lagi lewat email ke bea cukai, dan barulah lolos.
Setelah itu perusahaan pengiriman salah memproses alamat, dan tidak meneruskan nomor telepon serta baris kedua alamat ke mitra pengiriman lokal, sehingga kurir kebingungan selama seminggu sebelum akhirnya saya menerimanya lewat bantuan layanan pelanggan. Waktu itu saya pikir itu yang terburuk, tetapi sekarang ternyata ada yang lebih parah
Tidak wajib mengikuti prosedur Bizantium perusahaan itu. Tinggal cek apakah polis asuransinya menanggung, beli perangkat baru dengan uang sendiri, lalu kirim satu surat ke perusahaan asuransi untuk meminta penggantian biaya; jika dalam 30 hari belum dibayar, ajukan gugatan ke pengadilan gugatan ringan
Toh kecil kemungkinan perusahaan asuransi mau benar-benar hadir di pengadilan, atau ingin didatangi petugas sita di kantor pusat hanya karena 3.000 dolar, jadi kemungkinan besar mereka akan membayar
Kalau memakai prosedur Bizantium dalam urusan medis, harus menerima hukuman Bizantium juga
Selama pandemi, karena kekurangan stok dan beberapa kali recall, lama sekali sulit mendapatkan barang habis pakai, dan CPAP pertama istri saya akhirnya tidak bisa dipakai karena suku cadangnya sudah tidak diproduksi lagi. Dari awal pandemi sampai titik ketika “semua orang sudah menyerah”, ada tiga model baru, recall, dan merger, tetapi satu set filter pengganti pun tidak pernah datang
Untuk filter lain, mungkin orang bisa membeli pengganti di Amazon, tetapi untuk CPAP rasanya itu tidak tepat. Menurut dokter, filter asli yang sudah tua atau filter pihak ketiga baru yang dibuat tidak semestinya bisa terkelupas saat perangkat dipakai karena cara kerja CPAP
Sekarang tampaknya kalau melewati asuransi, model baru dan semua komponennya bisa didapat dengan mudah dari pemasok
Jauh lebih mudah memperjuangkan agar perusahaan asuransi mengganti uang yang sudah saya keluarkan, daripada berjuang agar mereka mau membayar saya lebih dulu
Setelah itu, sepertinya cukup satu halaman dengan beberapa kolom seperti email, informasi perusahaan asuransi, unggah kuitansi pembelian, formulir kartu untuk membayar biaya SaaS, lalu integrasi API untuk pengiriman surat fisik
Untuk CPAP, mimpi buruk asuransi Amerika yang satu lagi adalah kepatuhan (compliance). Perusahaan asuransi sering meminta akses ke log perangkat untuk memeriksa apakah perangkat benar-benar digunakan sebelum mereka mengganti biaya
Mesin CPAP memiliki sistem log anti-manipulasi yang canggih, termasuk unggahan data melalui modem seluler yang tidak bisa dikendalikan pengguna, dan pada dasarnya ini dibuat agar pengawasan oleh perusahaan asuransi Amerika bisa terjadi
Pengawasan seperti ini bukan hanya tidak menyenangkan dan invasif, tetapi juga merugikan pengobatan apnea tidur. Sekitar setengah dari orang yang membutuhkan CPAP kesulitan beradaptasi tidur dengan masker, dan ketakutan bahwa mereka bisa dikenai biaya besar jika tidak berhasil beradaptasi dengan baik menambah stres, membuat mereka makin sulit tidur, lalu akhirnya menyerah
Walaupun begitu, kalau Anda memang mengalami apnea tidur, CPAP bisa mengubah hidup. Jika Anda curiga ada masalah pernapasan saat tidur, sebaiknya konsultasikan dengan dokter, dan selain CPAP juga ada pilihan terapi lain
Tidak aneh juga jika perusahaan asuransi tidak ingin terus membayar barang yang akhirnya hanya terbengkalai di sudut ruangan di bawah tumpukan pakaian
Dulu saya pernah membahas alur manajemen klaim di sisi pembayar seperti Anthem, dan cerita ini menunjukkan bahwa prosedur backend-nya punya cacat yang serius
Prosedur bergaya Bizantium ini bisa dilihat sebagai cara untuk menjebak klaim yang sah ke dalam lubang hitam birokrasi sehingga Anthem tidak perlu membayar, tetapi kenyataannya tidak sesederhana itu. Dalam praktiknya, dampak laba-rugi pembayaran dan keputusan administratif pemrosesan klaim sering kali berjauhan, dan di tempat seperti Anthem, pihak yang akhirnya menanggung biaya bisa jadi bukan Anthem melainkan administrator pihak ketiga atau pemerintah federal yang kemudian menagihkannya kembali ke pemberi kerja
Pada akhirnya, dari sudut pandang Anthem pun besar kemungkinan biaya memproses klaim ini jauh lebih mahal dibanding jika mereka langsung membayarnya sejak awal. Waktu panggilan pusat layanan pelanggan kemungkinan besar ditagihkan ke Anthem per menit oleh vendor outsourcing, dan backend pemrosesan klaim pun kemungkinan merupakan sistem pihak ketiga
Kesimpulan yang umum adalah bahwa sulit memperkirakan ROI dari investasi untuk memperbaiki masalah seperti ini. Manfaatnya tersebar luas pada kasus-kasus kecil. Karena itu, penting untuk menyingkap kasus-kasus kecil ini agar perusahaan asuransi merasakan sakitnya dan menyadari perlunya berubah
Dari sudut pandang Anthem, memang akan lebih murah jika dibayar sejak awal, tetapi seluruh permainan perantara di AS memakan porsi besar dari GDP setiap tahun. Budaya keputusasaan dalam penggantian biaya ini kemungkinan menghasilkan uang bagi perusahaan asuransi, menjaga premi sedikit lebih rendah daripada seharusnya, dan membuat orang tetap sakit lebih lama
Pada akhirnya, kalau masalah yang lebih serius muncul tetapi baru setelah usia pensiun, itu bisa ditanggung pemerintah federal, jadi bagi perusahaan asuransi hal itu juga bisa menguntungkan
Sekarang saya paham kenapa Inggris mati-matian mempertahankan NHS meski ada upaya pembongkaran diam-diam oleh Partai Konservatif
Saya benar-benar tidak bisa membayangkan harus mengejar banyak penyedia layanan kesehatan selama dua tahun hanya untuk menyelesaikan perbaikan sederhana
Sebagai orang Inggris, keberadaan NHS memang menenangkan, tetapi asuransi swasta tidak selalu buruk jika regulasinya baik. Pengalaman saya memakai asuransi swasta di Inggris juga seperti itu, dan tampaknya asuransi di AS memang sangat kurang diatur
Saya memakai Kaiser Permanente sebagai penyedia layanan kesehatan. Ini salah satu penyedia perawatan terintegrasi yang langka di AS, karena berperan sekaligus sebagai perusahaan asuransi kesehatan dan penyedia layanan medis
Kaiser juga jauh dari sempurna dan punya banyak masalah, tetapi tidak sampai jadi mimpi buruk seperti ini. Di Kaiser, dokter bebas meresepkan apa pun yang mereka anggap perlu secara medis, dan kalau sudah diresepkan maka cakupannya dijamin. Tidak ada departemen klaim terpisah
Memang ada pengecualian saat Anda ditangani di luar Kaiser dalam keadaan darurat lalu harus mengajukan klaim, tetapi untuk sebagian besar hal, semuanya tinggal berjalan. Kadang kalau saya tidak suka pilihan yang diberikan Kaiser, saya pergi ke luar dan bayar sendiri
Baru-baru ini pun saya membayar sendiri $1.200 untuk menemui spesialis karena Kaiser tidak mau memberi rujukan, tetapi saya tetap menghemat $3.000 per tahun dengan memilih Kaiser dibanding asuransi termurah berikutnya yang disediakan perusahaan saya, jadi tetap untung
Yang terpenting, ada ketenangan pikiran bahwa kalau saya masuk rumah sakit Kaiser, saya tidak akan pernah melihat tagihan. Kita butuh lebih banyak sistem terintegrasi seperti Kaiser, dan akan bagus jika sistem rumah sakit bisa bersaing dengan perlindungan yang sepenuhnya terintegrasi tanpa perantara
Saya juga pasien CPAP di Kaiser, dan saya benar-benar tidak mengerti bagaimana mungkin ada orang bisa menghindari berurusan dengan Apria
Semua urusan asuransi kesehatan yang pernah saya coba sejauh ini rasanya seperti ini. Kalau ini terjadi di industri lain, orang akan menyebutnya penipuan
Saat perusahaan tempat saya bekerja hendak meluncurkan terapi baru ke pasar di AS, hambatan terbesarnya adalah reimbursement. Teknologinya sendiri sudah tervalidasi dan berumur puluhan tahun; bagian barunya adalah lokasi penerapannya di dalam tubuh, dan manfaat klinisnya kini juga sudah terbukti
Namun membuat asuransi di AS mau menanggung terapi ini adalah perang. Ada sekitar tiga kali lebih banyak pasien yang sudah dipastikan cocok secara klinis dibanding pasien yang benar-benar menerima terapi, yang berarti asuransi di AS menolak lebih dari 75% klaim
Karena itu, ada departemen khusus reimbursement di dalam organisasi. Ada tim yang secara profesional menerobos omong kosong asuransi: menelepon, mengajukan klaim, menindaklanjuti, dan meminta nomor kendali dokumen serta nomor referensi panggilan. Ada juga staf urusan pemerintahan yang melobi VA dan Medicare/Medicaid
Di luar AS, hambatan dari pihak pembayar jauh lebih rendah. Meski begitu, UE punya masalah tersendiri berupa hambatan alat medis, dan itu cerita panjang untuk lain hari
Saya pernah bertemu seseorang yang pindah dari AS ke Australia, dan dia cukup terkejut bahwa tanpa surat rujukan pun orang bisa langsung membeli CPAP dengan murah. Rasanya seperti membeli mesin pencuci piring
Saya penasaran apakah di AS ini juga jadi lebih mudah kalau pergi ke tempat seperti Meksiko atau Kanada
Asuransi kesehatan swasta harus dibuat ilegal, dan konstitusi harus diamendemen agar semua manusia memiliki hak absolut tak terbatas untuk membeli, membuat, memodifikasi, menjual, serta mengimpor dan mengekspor perlengkapan medis
Membeli barang secara langsung lebih murah daripada memakai asuransi. Para pemegang saham harus kehilangan seluruh kepemilikannya dan masuk penjara
Tulisan ini membuat saya sangat marah. Kalau saya, mungkin sudah menyerah sejak lama, dan tentu saja itulah yang diinginkan Anthem. Penulisnya luar biasa karena bertahan sampai akhir