- Departemen Kehakiman (Justice Department) AS sedang menyelidiki UnitedHealth, pemilik perusahaan asuransi kesehatan terbesar di AS, dan struktur integrasi vertikal di pasar layanan kesehatan menjadi isu utama
- UnitedHealth tidak hanya memiliki bisnis asuransi kesehatan, tetapi juga manajemen manfaat farmasi serta jaringan kelompok dokter, sehingga memiliki pengaruh di berbagai sektor medis
- Para penyelidik dalam beberapa minggu terakhir mewawancarai pelaku industri layanan kesehatan yang bersaing dengan UnitedHealth
- Wawancara dilakukan di berbagai area tempat UnitedHealth bersaing, termasuk sektor kelompok dokter
- Investigasi ini merupakan proses untuk menelaah struktur bisnis yang menggabungkan asuransi, manajemen manfaat farmasi, dan jaringan penyedia layanan kesehatan dalam satu perusahaan
Struktur bisnis UnitedHealth menjadi objek penyelidikan
- Departemen Kehakiman (Justice Department) AS telah memulai penyelidikan antimonopoli terhadap UnitedHealth
- UnitedHealth adalah pemilik perusahaan asuransi kesehatan terbesar di AS, operator utama manajemen manfaat farmasi, dan menjalankan jaringan kelompok dokter yang luas
- Penyelidikan ini menargetkan struktur yang menghubungkan asuransi, manajemen manfaat farmasi, dan jaringan penyedia layanan kesehatan
Isu yang sedang diverifikasi lewat wawancara dengan pesaing
- Para penyelidik dalam beberapa minggu terakhir mewawancarai pelaku industri layanan kesehatan yang bersaing dengan UnitedHealth
- Wawancara dilakukan di berbagai sektor tempat UnitedHealth bersaing, termasuk kelompok dokter
1 komentar
Komentar Hacker News
United Healthcare punya struktur yang melempar sengketa klaim atau pembayaran ke entitas terpisah bernama Optum, sehingga saat ada masalah mereka mudah saling lempar tanggung jawab
Optum juga memiliki banyak penyedia layanan medis di wilayah kami, dan saat mengakuisisi rumah sakit yang digunakan kenalan saya, mereka pernah tiba-tiba mengirim tagihan tanpa penjelasan lalu memutus status pasien dengan alasan tunggakan
UHC dan UnitedHealth Group harus dipecah, dan hubungan kusut seperti ini antara perusahaan asuransi, private equity, dan penyedia layanan kesehatan harus diatur karena strukturnya dirancang untuk memeras lebih banyak uang dari orang yang mencari layanan esensial
Orang mengira perusahaan asuransi akan berusaha menurunkan biaya, tetapi kenyataannya ketika harga naik mereka juga bisa menarik premi lebih tinggi, dan untuk terus menaikkan nilai pemegang saham harga memang harus naik
Jika seluruh rantai dimiliki, arah itu bisa dipaksakan, jadi pada dasarnya tidak ada pasar
UHC tampak seperti “polisi baik” dengan deductible rendah, jaringan luas, dan cakupan yang lumayan, sementara CVS Caremark berperan sebagai “polisi jahat” yang tiap bulan mengubah akses obat, meminta prosedur prior authorization yang tak bermakna, dan seenaknya menyetujui atau menolak cakupan obat ADHD anak-anak
Begitu menemukan obat yang efektif dan tersedia, CVS menghentikan cakupannya, dan keluarga, dokter, serta apoteker harus memulai lagi dari nol
Setelah baru pindah kerja pun, hampir semua komponen dari kombinasi resep yang selama ini cocok dan hemat biaya ditolak, dan baru setelah sekitar 3 bulan pulih kembali hingga lebih dari 85% kondisi sebelumnya, tetapi saya harus melewati birokrasi besar hanya karena perubahan administratif
Selama beberapa dekade ia beroperasi sebagai organisasi layanan kesehatan dan asuransi yang terintegrasi vertikal, di mana Anda membayar premi Kaiser, menemui dokter Kaiser, dan mengambil obat di apotek Kaiser
Semua konglomerat layanan kesehatan harus dibidik
Kalau orang tahu bahkan setengah saja tentang betapa terintegrasi dan terkonsentrasinya perawatan mereka, pasti akan terjadi kerusuhan
United adalah perusahaan asuransi, memiliki jaringan dokter berjumlah 90 ribu orang yang menentukan perawatan apa yang Anda terima, dan lewat Optum juga menentukan harga obat serta apakah yang diberikan merek atau generik
Optum menjalankan layanan mail-order dan apotek spesialis, serta mengelola rencana terapi penyakit kronis dan pengiriman obat
Alur ketika peserta United menemui dokter, dirujuk ke spesialis, didiagnosis penyakit kronis, lalu menerima obat bulanan pada akhirnya menjadi struktur di mana United membayar United, United merujuk ke United, lalu meneruskannya ke Optum milik United, dan kemudian United lagi yang membayar biayanya
Bahkan jika Anda mencari apotek yang lebih murah, jika di luar jaringan maka Optum tidak menanggungnya, sehingga rumah sakit atau pelaku usaha independen sulit bersaing dengan tingkat integrasi seperti ini, dan tidak ada penghematan atau peningkatan kualitas hidup yang kembali ke pasien maupun dokter
Terutama di bidang di mana pasar dan persaingan bahkan tidak logis maupun terbukti efektif, sulit menggerakkan orang dengan slogan “meningkatkan persaingan”
Sistem rujukan rumit yang dijelaskan tadi lebih mirip mengubah monopoli yang diatur menjadi monopoli yang tidak diatur, dan saya melihat ini sebagai hasil dari pemecahan monopoli teratur awal seperti Blue Cross/Blue Shield yang dulu menyediakan asuransi yang layak pada “masa keemasan” Amerika
Dalam kekacauan ini, “memulihkan pasar bebas” tidak banyak membantu, dan untuk layanan kesehatan AS yang sudah sebagian runtuh, layanan kesehatan yang dikendalikan negara tampak sebagai satu-satunya solusi nyata
Sebagian besar layanan kesehatan bukan pilihan bagi pasien, dan makin tak bisa dipilih biasanya makin mahal
Pasien kanker tidak punya pengalaman membanding-bandingkan ahli onkologi dan akan bersedia membayar hampir apa pun agar tidak mati
Ini nyaris lingkungan terburuk bagi dinamika pasar bebas berbasis konsumen untuk bisa berfungsi, jadi secara pribadi saya rasa akan lebih baik bila megakorporasi kesehatan seperti ini tidak ada sama sekali
Kalau pun ada, standar antimonopoli yang diterapkan harus jauh lebih ketat daripada perusahaan biasa
Jika bukan PPO, premisnya memang sebagian besar perawatan dikelola di dalam organisasi besar, dan Kaiser Permanente adalah contohnya
Secara teori ini masuk akal karena jika semuanya berada dalam jaringan, tidak perlu terus-menerus menegosiasikan tingkat penggantian
Masalahnya, tidak banyak HMO yang benar-benar kompetitif, dan layanan kesehatan terikat pada pekerjaan sehingga meski Anda tidak suka HMO yang sekarang, sulit pindah ke HMO baru
Mengarahkan pasien melalui jaringan UH sendiri bukan konflik kepentingan, melainkan inti perbedaan antara HMO dan PPO, dan tujuan idealnya adalah memiliki tim penyedia layanan yang terkoordinasi di seluruh organisasi
Itu dipakai untuk menyedot bahkan dana HSA agar setetes pun pengeluaran layanan kesehatan tidak lolos dari pungutan UHG
Saya sudah memakai United selama sedikit lebih dari 10 tahun, dan secara keseluruhan cukup baik
Saat anak pertama kami lahir, istri saya dirawat inap sekitar sebulan dan tagihan rumah sakitnya melebihi 500 ribu dolar, tetapi biaya yang kami tanggung sendiri hanya sekitar 3.500 dolar; beberapa tahun kemudian, ketika anak yang sama menjalani operasi usus buntu, tagihannya juga menakutkan, tetapi biaya yang kami tanggung sendiri tetap sekitar 3.500 dolar
Namun setelah kejadian kedua, mengikuti instruksi pulang dari dokter bedah, kami membawa anak kami ke dokter utama dalam jaringan, dan dokter itu merekomendasikan CT lalu mengirim kami ke alat CT di IGD di ujung koridor rumah sakit yang sama dalam jaringan
Hasilnya baik dan pemulihannya juga lancar, tetapi kemudian datang tagihan CT, dan setelah banyak telepon, email, serta surat tercatat, keputusan akhirnya adalah itu tidak ditanggung karena staf IGD saat itu adalah pihak ketiga di luar jaringan
Dibandingkan total nilai pertanggungannya, biaya CT itu kecil dan saya bersyukur hasilnya baik, tetapi sulit diterima bahwa kami tidak mungkin tahu ada alasan itu tidak ditanggung dan tidak mendapat pemberitahuan apa pun
Rasanya seperti jebakan penagihan yang sengaja dibuat untuk menguras lebih banyak uang dari orang-orang
Saya tahu ini hal yang umum, tetapi setidaknya seharusnya mudah dimenangkan lewat gugatan dan memaksa kebijakannya diubah
Mungkin bukan niat jahat melainkan ketidaktahuan, tetapi hasil akhirnya nyaris seperti penipuan
https://www.cms.gov/nosurprises
Perawatan darurat seharusnya tetap ditanggung meskipun di luar jaringan, jadi CT itu juga seharusnya ditanggung
Jika ini terjadi setelah 2021, ada juga No Surprises Act yang berlaku ketika Anda pergi ke fasilitas dalam jaringan tetapi ditangani penyedia di luar jaringan yang bekerja di sana
https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/no-surprises-unders...
Di mana pun di dunia, rawat inap sebulan seharusnya tidak sampai 500 ribu dolar
Biaya seperti ini muncul karena berbagai perantara, terutama mafia terbesar yaitu perusahaan asuransi kesehatan
Bukan bermaksud menghina, tetapi pola pikir seperti ini tampaknya membuat orang Amerika terus dipermainkan oleh mafia-mafia ini
Kisah yang paling saya “sukai” tentang UHC justru dari sudut pandang penyedia layanan kesehatan
Ada masa ketika mereka tampaknya mengikuti Section U dari The Rainmaker, yaitu “tolak semua klaim”, dan beberapa orang sampai menggugat karena bahkan evakuasi darurat dengan helikopter dari lokasi kecelakaan lalu lintas berat ditolak dengan alasan tidak ada “persetujuan sebelumnya”
Menurut logika mereka, paramedis atau pilot helikopter seharusnya menelepon nomor 800 sambil menstabilkan pasien
“Halo, saya John, paramedis yang sedang menangani peserta Anda yang ditabrak truk. Ini trauma multipel dan kami ingin membawanya ke rumah sakit dengan helikopter, tetapi kami perlu persetujuan sebelumnya. Namanya? Sebentar ya, saya cari dompetnya dulu. Bukan, Smythe, S-M-Y-T-H-E. Ya, saya tahu, agak bising karena alat penyelamat dan suara mesin. Apa? Ya, saya bisa menunggu sampai disambungkan ke konsultan perawat…”
Saya rasa masalah intinya adalah kurangnya pasar bebas
Oligopoli memang masalah, tetapi fakta bahwa banyak orang yang diasuransikan di AS mendapatkan asuransi kesehatan melalui pemberi kerja sehingga hampir tidak punya pilihan juga merupakan masalah yang sama besarnya
Paling banyak hanya ada 2 perusahaan asuransi, dan sering kali cuma 1, dan orang tidak pindah kerja hanya untuk mengganti perusahaan asuransi
Orang yang menegosiasikan paket asuransi terlalu jauh dari orang yang benar-benar menerima perawatan, dan sekarang kebutuhan medis serta tempat tinggal tiap orang berbeda-beda sehingga paket kelompok tidak cocok
Pemerintah seharusnya mendorong skema seperti ICHRA
Pemberi kerja memberi subsidi biaya kesehatan, karyawan memilih sendiri paketnya termasuk paket di pasar terbuka, itu juga bisa dipakai untuk biaya yang ditanggung sendiri atau pembayaran tunai, dan baik pemberi kerja maupun karyawan mendapat keuntungan pajak
Dari sisi perusahaan juga lebih murah karena mengurangi biaya admin tunjangan serta biaya negosiasi dengan broker dan perusahaan asuransi
Terutama untuk UKM, saya sangat menyarankan mempertimbangkan ICHRA
Semua itu terbentuk dengan sangat alami
Perusahaan-perusahaan FAANH membuat kesepakatan tidak saling membajak karyawan, dan sekarang tiba-tiba semuanya melakukan PHK bersama-sama; sulit menganggap itu kebetulan
Bahkan kartel narkoba pun membagi wilayah alih-alih saling bersaing
Menurut pengalaman saya, itu hampir tidak bisa dipakai, dan untuk mendapatkan layanan kesehatan di AS, praktis tidak ada pilihan selain tetap bekerja
Semua perusahaan asuransi kesehatan harus lenyap
Semuanya penipu, memanfaatkan sistem AS yang usang untuk menghisap uang keluarga-keluarga
Sistem itu sejak awal dirancang untuk mencuri uang, dan ini adalah inefisiensi yang jelas di dalam sistem
Jika orang beralih ke kombinasi HSA + perlindungan bencana, banyak masalah dalam sistem bisa hilang
Saya jelas bukan pasien murah, tetapi pengeluaran tahunan saya bahkan tidak mencapai 50% dari porsi premi PPO pemberi kerja yang saya tanggung
Perlindungan bencana seharusnya bekerja dengan cara perusahaan asuransi membayar begitu dokter meresepkannya tanpa menanyai pasien, lalu jika dianggap berlebihan, belakangan mereka menagih kembali ke dokternya
Kalau hanya perlindungan bencana, rasanya perusahaan asuransi bisa meloloskan undang-undang seperti ini tanpa memicu Perang Dunia III
Beberapa tahun lalu, saat saya mendaftar paket United Healthcare, terlihat banyak dokter dalam jaringan.
Namun setelah mendaftar, ternyata lebih dari 90% mengatakan mereka tidak menerima United Healthcare atau tidak menerima pasien baru, dan akibatnya saya tidak bisa menemukan dokter yang layak di dekat saya sehingga harus mengganti paket.
Semua dokter ditampilkan seolah-olah ada dalam jaringan, padahal kenyataannya tidak ada yang benar-benar menerima pasien, dan itu terasa seperti iklan palsu.
Ini juga bukan sekadar kasus perorangan: https://jacobin.com/2024/01/health-insurance-giants-companie...
Kongres juga pernah menunjukkan minat pada masalah ini (https://www.finance.senate.gov/chairmans-news/wyden-calls-fo...), tetapi untuk benar-benar memperbaikinya kemungkinan diperlukan sesuatu seperti gugatan class action besar-besaran.
Tentu saja, solusi yang sebenarnya adalah jaminan kesehatan universal.
Ada juga ini: https://www.reuters.com/technology/cybersecurity/cyber-secur...
Karena peretasan yang disebabkan malware yang sudah ada sejak 2021, banyak karyawan yang terkait dengan akuisisi Optum dan Change Healthcare tidak bisa bekerja selama beberapa hari, dan situasinya masih berlanjut.
Para karyawan mungkin mendapat “libur”, tetapi orang-orang yang menunggu resep di CVS dan tempat lain dirugikan, dan baru setelah sebagian besar jaringan apotek AS lumpuh, orang-orang AS sadar betapa besarnya masalah UNH.
Selama saya bekerja di sana, perusahaan selama beberapa tahun fokus menyingkirkan karyawan berusia di bawah 40 tahun, dan akhirnya saya juga di-PHK; dari 153 orang di grup kami, hanya 17 yang berusia di bawah 40 tahun.
Saya telah mengotomatisasi sebagian besar area saya dan mendokumentasikannya dengan teliti, tetapi jika colokannya dicabut mendadak, tidak ada waktu untuk serah terima sehingga dampaknya menjadi besar.
PHK seperti ini terus berlangsung selama berbulan-bulan, dan pesangonnya memang cukup besar, tetapi di perjanjiannya tertulis bahwa jika menggugat lewat ERISA, uang itu harus dikembalikan.
Secara keseluruhan, yang tersisa hanyalah gambaran bahwa manajemen benar-benar terputus dari orang-orang yang benar-benar memasukkan kode ke dalam program.
Optum adalah organisasi terburuk yang benar-benar menghancurkan layanan kesehatan lokal.
Walaupun harus pergi jauh lebih jauh, saya sengaja mencari tempat yang tidak terkait dengan Optum dan menghindarinya.
Rasanya memang sudah waktunya hal seperti ini terjadi.