Mafia Penetapan Harga Farmasi

 (thebignewsletter.com)
1 poin oleh GN⁺ 2024-07-16 | 1 komentar | Bagikan ke WhatsApp
  • Di pasar obat resep AS, PBM (pengelola manfaat farmasi) telah berkembang melampaui pemroses klaim menjadi perantara yang mengendalikan akses obat, harga, dan aliran penggantian biaya, dan FTC merilis laporan sementara yang menargetkan model bisnis mereka
  • Harga Gleevec berdasarkan biaya pembelian apotek turun 99% setelah patennya kedaluwarsa, tetapi harga untuk sebagian pembayar tidak ikut turun; kasus ini dibahas sebagai contoh bagaimana pengarahan jalur oleh PBM dan penetapan harga apotek pos milik sendiri memperlebar kesenjangan
  • PBM teratas seperti CVS Caremark, Cigna Express Scripts, dan UnitedHealth Group Optum Rx berada di bawah konglomerat besar asuransi dan layanan kesehatan, serta mengoperasikan sistem harga yang tidak transparan, yang melibatkan rebate dan benchmark harga obat
  • Dalam kasus insulin Lantus dan biosimilar Humira, terungkap bahwa rebate dan preferensi afiliasi dapat lebih menentukan daftar resep dan jalur distribusi daripada harga konsumen yang lebih rendah
  • Laporan FTC dipublikasikan lewat pemungutan suara 4-1 di tengah keterlambatan PBM menyerahkan data, dan dapat memengaruhi gugatan ke depan, legislasi negara bagian, pembahasan reformasi di Kongres, serta peninjauan harga obat oleh pembeli swasta

Kesenjangan harga yang ditunjukkan kasus Gleevec

  • Gleevec adalah obat terapi kanker darah yang disetujui pada 2001, dengan harga saat peluncuran 26.000 dolar AS per tahun
  • Saat patennya berakhir pada 2015, harganya telah naik hingga 132.000 dolar AS per tahun, dan Novartis menghasilkan 4,7 miliar dolar AS dari obat ini pada tahun tersebut
  • Setelah paten berakhir dan kompetisi generik dimulai, harga NADAC yang digunakan sebagai acuan biaya pembelian apotek turun 99%
  • Namun di beberapa wilayah, meski biaya perolehan apotek anjlok, harga yang ditanggung sistem Medicaid atau perusahaan yang memakai asuransi tertentu tidak ikut turun
  • Laporan sementara tentang perantara obat resep dari FTC menelusuri selisih harga ini bukan pada upaya Novartis mempertahankan paten, melainkan pada struktur perantara PBM

PBM berubah dari pemroses klaim menjadi pengendali harga

  • Awalnya, PBM adalah pemroses klaim administratif yang menerima klaim obat yang ditebus apotek, menagihkan biaya ke perusahaan asuransi dan pasien, lalu mengirimkan pembayaran ke apotek
  • Seiring berkembangnya pengembangan obat dan industri asuransi kesehatan pada 1950–1960-an, mereka mulai menerbitkan kartu plastik kepada peserta asuransi serta mengelola jaringan apotek dan aliran pembayaran
  • Kemudian mereka juga menangani formulary, yaitu daftar obat resep, jaringan apotek, serta strategi manajemen penggunaan yang bertujuan menekan biaya
  • Saat ini, asuransi kesehatan komersial, paket obat Medicare, Medicaid managed care, dan perusahaan asuransi afiliasi menggunakan PBM

Sistem harga tidak transparan yang dibentuk oleh konsolidasi dan rebate

  • Dari 1980-an hingga 2000-an, PBM menjalani konsolidasi horizontal dan vertikal hingga menjadi bagian dari konglomerat layanan kesehatan besar
    • CVS memiliki Caremark
    • Cigna memiliki Express Scripts
    • UnitedHealth Group mengoperasikan Optum Rx
  • Menurut laporan FTC, UHG, CVS, Humana, Cigna, dan anak-anak usahanya melakukan total lebih dari 190 transaksi sepanjang 2016–2023
    • UHG 88 transaksi
    • CVS 53 transaksi
    • Humana 39 transaksi
    • Cigna 14 transaksi
  • Klausul pengecualian dalam Medicare Anti-Kickback law pada 1987 menciptakan safe harbor yang memungkinkan organisasi pembelian kolektif menerima pembayaran dari perusahaan farmasi dalam bentuk rebate
  • Melalui penyelesaian gugatan antimonopoli pada 1994 dan interpretasi pemerintah pada 1999, terbentuk struktur yang memungkinkan pembeli besar yang dapat membuktikan pergeseran pangsa pasar menerima rebate rahasia
  • Akibatnya, PBM berada dalam konflik kepentingan: mereka seharusnya bernegosiasi untuk pembeli, tetapi dapat menerima uang dari perusahaan farmasi sebagai penjual

Berbagai daftar harga menyembunyikan biaya sebenarnya

  • Untuk obat resep, tidak hanya ada satu harga, melainkan beberapa benchmark harga obat yang digunakan bersamaan
    • AWP
    • WAC
    • ASP
    • AMP
    • MAC
    • U&C
  • Banyak kontrak memakai benchmark, rebate, penggantian biaya, dan fee secara bersamaan, dan sebagian fee dikenakan 6 bulan setelah titik penjualan
  • Salah satu PBM memiliki lebih dari 10.000 daftar harga untuk tingkat penggantian biaya obat, dan sebagian diperbarui setiap hari
  • Apoteker kadang tidak dapat memeriksa harga penggantian sebelum mengajukan klaim, dan satu manual PBM memperlakukan daftar harga sebagai informasi rahasia dan milik eksklusif PBM
  • Dalam contoh, obat yang dibeli apoteker seharga 50 dolar terlihat bernilai 100 dolar pada titik penjualan; pasien menanggung 60 dolar dan asuransi 40 dolar, tetapi 6 bulan kemudian PBM dapat menarik kembali 75 dolar dari apoteker sebagai DIR fee

Pengarahan jalur yang tampak pada Gleevec dan Zytiga

  • Seorang eksekutif perusahaan asuransi mengkhawatirkan desain harga Gleevec dapat menimbulkan masalah hukum dan citra
  • Ia menilai desain paket yang sangat mendorong pelanggan ke home delivery membuat harga obat naik sekitar 200 kali lipat
    • Di Costco, biayanya 97 dolar, tetapi paket tersebut tidak menyarankan jalur itu kepada pasien
    • Walgreens adalah jalur yang disarankan paket, dan biayanya 9.000 dolar
    • Home delivery melalui apotek pos milik PBM sendiri biayanya 19.200 dolar
  • Tambahan pendapatan terkait Gleevec yang dilihat FTC mencapai 902,1 juta dolar AS selama beberapa tahun
  • Untuk Zytiga, obat kanker prostat, dianalisis ada tambahan 685 juta dolar AS yang digelembungkan
  • Dari dua obat itu saja, terdapat inflasi harga dengan total 1,6 miliar dolar AS

Harga insulin dan persaingan rebate

  • Tiga PBM teratas memiliki kekuatan pasar besar, dan di beberapa wilayah terdapat area yang secara praktis mendekati monopoli
    • OptumRx mengoperasikan 83% layanan pengelolaan jaringan apotek ritel di South Carolina
    • Di Alabama, PBM lain menguasai 85% pasar
  • Perusahaan, serikat pekerja, dan apotek berada dalam situasi harus menggunakan jalur PBM untuk membeli atau meracik obat resep
  • PBM memanfaatkan informasi dari perusahaan asuransi afiliasi untuk melakukan pemasaran yang menargetkan pasien apotek pesaing, serta menggunakan steering yang mendorong pembelian ke apotek pos milik sendiri
  • Dalam kasus kontrak rebate Lantus dari Sanofi, ketika Lantus menjadi satu-satunya insulin yang ditawarkan kepada pasien, 63% dari harga tercantum kembali ke PBM sebagai rebate
  • Dalam struktur ini, persaingan yang terjadi bukan menurunkan harga bagi konsumen, melainkan membayar rebate lebih besar kepada PBM

Biosimilar Humira dan preferensi afiliasi

  • Humira adalah obat yang menghasilkan pendapatan lebih dari 22 miliar dolar AS bagi AbbVie pada 2022, dan setelah perlindungan patennya berakhir, beberapa biosimilar masuk ke pasar
  • Coherus, Sandoz, Boehringer Ingelheim, dan lainnya berinvestasi dalam pengembangan biosimilar agar bertepatan dengan berakhirnya paten Humira
  • Obat-obat ini menurunkan harga stiker dari 80.000 dolar AS per tahun menjadi serendah sekitar 8.000 dolar AS
  • CVS membuat perusahaan manufaktur obat bernama Cordavis untuk menjual biosimilar Humira ke CVS Specialty
    • Harganya 1.300 dolar AS per bulan
    • Beberapa biosimilar pesaing berharga kurang dari setengahnya
  • CVS memiliki PBM sehingga mengendalikan daftar resep dan akses obat untuk seperempat hingga sepertiga warga AS, dan disebut membuat obat Cordavis diprioritaskan
  • Pilihan ini dilaporkan menambahkan 50 juta–100 juta dolar AS ke laba CVS
  • Konsumen menanggung harga obat yang lebih tinggi, sementara perusahaan farmasi yang mengembangkan biosimilar mengalami kerugian

BUCAH dan tekanan politik

  • Obamacare membatasi laba perusahaan asuransi kesehatan, dan untuk menghindari batasan ini, perusahaan asuransi memperluas integrasi vertikal ke area lain
  • Pada 2010-an, semua PBM utama berubah menjadi salah satu divisi dari konglomerat besar
  • Singkatan BUCAH digunakan untuk menyebut entitas yang mengendalikan layanan kesehatan
    • Blue Cross Blue Shield
    • UHG
    • Cigna
    • Aetna
    • Humana
  • Ketidakpuasan pemberi kerja terhadap harga obat mahal juga meningkat, dan Mark Cuban mendirikan Cost Plus Drugs serta menjalankan kampanye anti-PBM
  • Eric Pachman, Antonio Ciaccia, dan Ben Link dari Ohio menganalisis data harga publik, menilai program Medicaid mengalami kerugian besar akibat PBM, lalu mendirikan 46 Brooklyn
  • Kentucky menghapus penggunaan PBM besar dari Medicaid pada 2021, dan menghemat 285 juta dolar AS dari pengeluaran obat resep sebesar 1,2 miliar dolar AS

Laporan FTC dan kemungkinan gugatan ke depan

  • Di masa lalu, FTC cenderung memandang diskriminasi harga, rebate, integrasi vertikal, dan konsolidasi PBM sebagai hal yang menguntungkan konsumen atau efisien
  • Pada 2021, komisioner FTC saat itu, Rohit Chopra, mengkritik lembaganya sendiri dengan menyatakan bahwa pendekatan FTC tidak berjalan
  • Pada 2022, FTC mengeluarkan pernyataan kebijakan bahwa penggunaan rebate oleh perantara dominan di pasar insulin dapat menjadi potensi pelanggaran hukum
  • Laporan kali ini bukan laporan final, melainkan laporan sementara
    • PBM menolak atau menunda penyerahan dokumen yang diminta lewat subpoena FTC
    • Beberapa PBM mengatakan akan mengirim dokumen tertentu pada 2025
  • Biasanya FTC menerbitkan laporan setelah analisis selesai, tetapi kali ini FTC mempublikasikan analisis sementara dan secara terbuka mempermasalahkan keterlambatan PBM menyerahkan data
  • Pemungutan suara untuk mempublikasikan laporan adalah 4-1
    • Tiga komisioner Demokrat dan komisioner Republik Andrew Ferguson mendukungnya
    • Ferguson menilai FTC seharusnya mengajukan gugatan dengan lebih agresif
    • Melissa Holyoak menolak, dengan alasan diperlukan analisis ekonomi mengenai dampaknya terhadap harga konsumen
  • Wall Street Journal melaporkan bahwa FTC kemungkinan akan menggugat PBM terkait harga insulin
  • Laporan ini dapat memengaruhi gugatan FTC, legislasi PBM di negara bagian, pembahasan reformasi di Kongres, dan peninjauan harga obat di pasar swasta

Bacaan terkait

1 komentar

 
GN⁺ 2024-07-16
Komentar Hacker News

  • Saya bekerja di PBM pada akhir 90-an hingga awal 2000-an, dan dalam sebuah rapat saya sekaligus belajar tentang nilai data pelanggan dan dunia aneh para pengacara
    Perusahaan sudah menjual data obat resep pelanggan kepada perusahaan farmasi, dan perusahaan farmasi menganalisis data itu untuk memahami di mana/kapan/mengapa/kepada siapa obat mereka diresepkan. Layanan baru itu dimaksudkan untuk membantu perusahaan farmasi “menasihati” dokter soal arah peresepan, tetapi praktiknya adalah layanan perantara yang memproses uang dari perusahaan farmasi ke dokter. Ketika seseorang bertanya, “Apakah ini layanan pengelolaan rabat?”, ruang rapat mendadak hening, dan para pengacara mengatakan agar hanya menyebutnya “rabat”. Mereka mengatakan jangan pernah memakai kata “kickback”, terutama di email, dan seingat saya istilah “perantara” juga tidak boleh dipakai

    • Sekarang uang yang dibayarkan perusahaan tertentu kepada dokter bisa dicari di https://openpaymentsdata.cms.gov/
      Saya mengecek para dokter yang saya kunjungi selama beberapa tahun, dan sebagian besar tidak muncul, tetapi ada satu pengecualian. Itu dokter yang sangat memaksa agar saya didiagnosis sleep apnea, meskipun dua kali hasil tes tidur jelas negatif. Ketika saya mencarinya di sistem itu, ternyata ia menerima uang dalam jumlah besar dari perusahaan farmasi dan produsen perangkat medis. Saya tidak tahu apakah praktik seperti itu sekarang diperbolehkan, tetapi menurut teman-teman di industri, sistem kesehatan besar cukup ketat soal pembayaran semacam ini
    • Sekarang hal seperti itu ilegal, tetapi rabat antara produsen dan PBM masih tetap ada
      Strukturnya seperti ini. Produsen sepakat menjual obat abc kepada PBM dengan harga x, dan jika PBM menjual jumlah tertentu y, PBM akan menerima rabat. Maka PBM harus menjual obat bermerek yang mahal kepada perusahaan asuransi, sehingga mereka justru sepakat dengan produsen untuk menaikkan harga. Sebab setelah itu mereka bisa berkata kepada perusahaan asuransi atau pemberi kerja, “harga resminya x², tetapi saya menegosiasikannya menjadi z, turun 50%.” Perusahaan asuransi atau pemberi kerja mudah menjelaskan diskon itu secara internal, dan PBM menyingkirkan obat generik pesaing dari formularium untuk mencegah persaingan, lalu menerima cek rabat. Sepenuhnya legal
    • Anda tidak perlu bekerja di industri itu untuk melihatnya. Di sini semua dokter gigi menyuruh orang memakai produk Elmex, dan catatannya pun ditulis di sticky note bermerek Elmex. “Rabat” dan “simposium” Elmex tampaknya cukup mewah
    • “Semuanya legal” mungkin hanya benar di beberapa negara bagian
      Saya khawatir karena terdengar seolah Anda menganggap kickback tidak bermasalah. Secara definisi kamus, kickback adalah pembayaran tersembunyi, biasanya ilegal, dan merupakan salah satu bentuk suap. Sebaliknya, rabat adalah sebagian uang yang dikembalikan kepada pembeli. Jika Anda tahu perusahaan itu membantu memproses kickback seperti itu, saya penasaran mengapa Anda bekerja di sana
    • Kickback punya arti khusus: uang yang dibayarkan untuk mendapatkan bisnis
      Rabat data berbeda dari kickback karena dibayarkan sebagai imbalan atas sesuatu yang semestinya tidak bisa diperoleh, seperti data tingkat pasien. PBM menerima rabat berupa persentase dua digit dari nilai pembelian jika mereka mengirim balik data berkualitas baik. Itu opsional, jadi PBM juga bisa memilih untuk tidak melakukannya

  • Beberapa tahun lalu saya bekerja sebagai data scientist di Express Scripts sebelum diakuisisi Cigna; saya tidak terlalu memahami makroekonomi PBM, tetapi sebagai organisasi teknologi, itu yang terburuk yang pernah saya alami
    Karena perusahaan itu merupakan tumpukan berlapis hasil merger dan akuisisi, sistem TI-nya terasa seperti belasan sistem legacy yang disatukan dengan lakban. “Innovation Lab”-nya dihias dengan brushed metal dan lampu Edison seperti ruang inovasi yang dibayangkan biro iklan, dan dipakai sebagai dekorasi untuk menunjukkan inovasi saat tur pelanggan. Padahal nyaris tidak ada pekerjaan nyata dan tak ada yang peduli. Tak lama kemudian saya sadar saya juga bagian dari dekorasi itu: citra data scientist sungguhan yang sedang giat berinovasi. Kelompok kami hampir tidak membuat apa pun, dan atasan dari atasan saya terutama dinilai berdasarkan seberapa mahal ia menjual data medis orang-orang

    • Entah ini membuat lega atau justru cemas, tetapi dari sisi perusahaan asuransi yang pernah bekerja dengan beberapa PBM, Express Scripts justru yang paling kompeten secara teknis. Yang terburuk mungkin CVS Caremark
    • Terakhir kali saya menjalani tes darah, formulirnya meminta nomor identitas penduduk dan nomor telepon, dan itu benar-benar membuat saya marah. Perawatnya malah kesal karena saya enggan menulis nomor telepon
    • Saya tidak mengerti mengapa menjual data medis orang-orang tidak ilegal

  • Kepemilikan publik sering disebut “kurang efisien” dibanding industri swasta atau industri swasta yang diatur, tetapi itu sulit dipercaya
    Akses obat serta penetapan harga dan alokasi yang efisien tidak berjalan baik, dan ini adalah pasar yang sangat terdistorsi. Di sini, model lain akan lebih sesuai dengan kepentingan publik. Klaim bahwa “harga ini diperlukan untuk menutup biaya hangus yang sangat besar” juga rapuh. Sebagian besar desain dan riset obat baru yang baik berasal dari anggaran pendidikan tinggi dan riset di seluruh dunia. Model berbasis hak kekayaan intelektual obat tidak harus menjadi satu-satunya jalur, dan motif laba juga bukan satu-satunya model. Saya melihat munculnya obat mRNA modern dapat mengguncang besar-besaran biaya produksi terapi baru. Menarik untuk membayangkan dampak terapi hipertensi suntik terhadap struktur biaya model pil yang diminum setiap hari

    • Pil pada umumnya sangat murah untuk diproduksi. Sebaliknya, sediaan injeksi steril memiliki jauh lebih banyak variabel dan persyaratan dalam produksi, distribusi, dan pemberian
      Bisa jadi diperlukan cold chain, pemberian langsung, atau rekonstitusi. Jika produksi bahan aktif mahal dan bioavailabilitasnya rendah, sediaan injeksi bisa lebih murah. Obat hipertensi suntik kerja panjang mungkin punya tempat bagi sebagian pasien, tetapi ada masalah bahwa obat itu tidak bisa segera dihentikan dan hipertensi sering kali perlu ditangani dengan kombinasi beberapa obat. Saya berharap pil kombinasi digunakan lebih luas
    • Bagian yang terlewat adalah bahwa banyak aspek penetapan harga merupakan regulasi pemerintah
      Banyak sekali regulasi yang mendorong perilaku seperti ini. Contoh yang baik adalah program 340B, yaitu regulasi pemerintah yang mewajibkan produsen memberi diskon besar kepada rumah sakit. Akibatnya, rumah sakit membeli apotek agar bisa menerapkan diskon lalu menagih peserta asuransi dengan harga penuh, dan muncul berbagai distorsi lainnya. Salah satu alasan besar sistem layanan kesehatan AS berantakan adalah regulasi
    • Itu ungkapan yang sangat menahan diri. Dalam sistem layanan kesehatan AS yang campur aduk, inefisiensi jelas merupakan salah satu faktor, tetapi pada dasarnya karena ini adalah sistem swasta berlapis-lapis, jalur untuk penyalahgunaan dan korupsi tersebar luas
      Ini terutama terlihat jika dibandingkan dengan sistem layanan kesehatan negara-negara industri lain. Terus terang, sistem ini hanya baik bagi orang kaya. Mereka menikmati perlakuan istimewa 1%, memperoleh keuntungan finansial dengan memanfaatkan struktur sistem, dan mengukuhkan struktur itu lewat lobi yang kuat
    • Dalam konteks perusahaan, kata “efisien” hanya berarti efisien dalam menghasilkan uang bagi pemegang saham
      Itu tidak otomatis berarti melayani pelanggan dengan lebih baik; sering kali justru sebaliknya
    • Mengembangkan satu obat baru rata-rata menelan biaya miliaran dolar, dan pada 2023 FDA menyetujui 55 obat baru, bahkan tanpa menghitung indikasi baru untuk obat yang sudah ada
      Dalam lingkungan regulasi saat ini, untuk mempertahankan tingkat pengembangan dan persetujuan seperti sekarang, kemungkinan dibutuhkan lebih dari 100 miliar dolar per tahun, belum termasuk biaya manufaktur dan pasokan. Pengembangan obat baru sangat mahal, berisiko gagal tinggi, dan merupakan proyek jangka panjang. Model saat ini adalah menghimpun dana dari investor, menyerahkannya kepada para ahli, lalu jika berhasil, mengembalikan modal dan laba melalui harga obat. Untuk mengganti model ini, diperlukan kerja sama global antarpemerintah, guna mendukung proyek jangka panjang yang mahal dan berisiko demi mewujudkan tujuan obat yang jauh lebih murah selama lebih dari 10 tahun. Secara politik, ini juga raksasa karena pada praktiknya akan meruntuhkan sektor penting ekonomi yang sudah ada. Menariknya, pada skala dunia biayanya tidak terlalu besar. GDP 20 negara teratas sekitar 88 triliun dolar, sehingga 100 miliar dolar hanya sedikit di atas 0,1%. Namun masalah biaya berkelanjutan untuk obat yang sudah disetujui adalah persoalan terpisah
      [0] https://www.forbes.com/sites/matthewherper/2017/10/16/the-co...
      [1] https://www.fda.gov/drugs/novel-drug-approvals-fda/novel-dru...
      [2] https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_GDP_(nomi...

  • Saya punya perasaan campur aduk terhadap sebagian liputan The New York Times tentang beberapa topik belakangan ini, tetapi liputan PBM adalah topik yang benar-benar memberi dampak positif pada perkembangan kejadian
    Mereka menerbitkan laporan investigasi besar tentang pharmacy benefit manager pada awal musim panas https://www.nytimes.com/2024/06/21/business/prescription-dru... dan mungkin saja itu berujung pada pengumuman FTC baru-baru ini

    • Dengan jadwal seperti itu, tampaknya lebih mungkin NYT lebih dulu menangkap bahwa perhatian FTC sedang tertuju pada topik ini
    • NYT masih melakukan peliputan dengan baik. Hanya saja, terkadang tampilan luar liputannya tampak menjauh dari gaya aslinya, eh, gaya mereka. Saya tidak ingin menyebutnya “politik”, tetapi semua orang tahu maksudnya. Meski begitu, mereka masih menghasilkan karya yang hebat, hanya ada beberapa jalan memutar yang patut dipertanyakan

  • Saya bekerja di industri bioteknologi. Proses mengembangkan terapi baru itu panjang, sulit, dan mahal
    Sangat mengecewakan melihat para perantara menunggangi inovasi biomedis yang membentang dari ilmuwan yang bersusah payah di laboratorium hingga pasien di rumah sakit, lalu menggemukkan diri sendiri

    • Sikap dominannya kira-kira seperti “harganya sudah 15.000 dolar per bulan, jadi kalau dinaikkan menjadi 18.000 dolar dan kami mengambil selisihnya, tidak akan ada yang mengguncang perahu”

  • “Jika pergi ke Costco, biayanya 97 dolar, sehingga paketnya tidak merekomendasikan tempat itu. Jika pergi ke Walgreens yang direkomendasikan paket, biayanya 9.000 dolar, dan jika memilih pengantaran ke rumah melalui apotek pesanan lewat pos milik PBM sendiri, biayanya 19.200 dolar.”
    Ini bercanda, kan?

    • Bukan. Bahkan dalam kasus yang sangat biasa, orang “didorong” untuk memakai apotek pesanan lewat pos milik perusahaan asuransi atau afiliasinya
      Untuk beberapa obat umum yang saya minum pun, apotek ritel tidak bisa mendapat persetujuan isi ulang 90 hari dan hanya bisa 30 hari. Kalau ingin siklus isi ulang 90 hari, harus lewat pesanan pos mereka

  • Seperti kebanyakan liputan media arus utama, banyak bagian yang terlewat. Saya pernah bekerja di industri ini, dan artikel NYT melewatkan inti persoalan
    Obat tidak memiliki satu “harga”, melainkan berbagai harga seperti harga daftar, harga bersih, harga Medicaid, AMP, ASP, dan sebagainya. Jadi meskipun harga daftar Gleevec naik, harga yang benar-benar dibayarkan sangat berbeda. Insulin juga sama: pada 2014–2020 harga yang diterima produsen turun 41%, sementara harga daftar naik 140%. Untuk benar-benar memahami cara kerjanya, saya merekomendasikan blog Drug Channels milik Adam Fein. Blog itu menggali detail dan mengumpulkan data, sehingga menunjukkan perubahan harga sebenarnya dengan baik
    https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh...
    https://www.drugchannels.net/?m=1

    • Anda mengatakannya seolah-olah fakta bahwa harga daftar Gleevec dan harga yang benar-benar dibayarkan berbeda adalah hal yang baik, padahal justru itu bagian dari masalahnya
      Tidak adanya cara yang jelas dan sederhana untuk mendapatkan obat dengan harga wajar tanpa melalui berbagai prosedur yang bahkan tidak terdokumentasi dengan baik bukanlah hal yang baik. Ini soal obat penyelamat nyawa, bukan meretas miles maskapai atau reward kartu kredit
    • Anda bilang “obat tidak punya harga”, dan justru itu menjelaskan masalahnya
      Pada kenyataannya, harga itu ada. Jika melihat laporan 10-K perusahaan, ada biaya tetap dan biaya variabel yang dialokasikan ke tiap obat; biaya variabel adalah biaya produksi, sedangkan biaya tetap adalah alokasi riset dan overhead. Total biaya adalah biaya tetap + biaya variabel, dan sisanya adalah laba. Kita bisa menentukan berapa laba yang wajar, dan total biaya + laba adalah “harga” secara nominal. Ini bukan berarti harga akhir harus ditetapkan oleh hukum seperti monopoli negara, tetapi harga bisa diketahui. Item seperti harga daftar, harga bersih, Medicaid, AMP, ASP itu agak sekunder
    • Ketika pasien diabetes pergi membeli insulin yang dibutuhkan untuk mempertahankan hidup, lalu terjadi kesalahan pada asuransi, mereka harus membayar harga yang sudah digelembungkan. Ini juga bukan kejadian langka. Insulin disimpan dalam vial, dan vial bisa pecah
    • Ini terdengar seperti mengatakan hal yang sama dengan artikel aslinya. Agak aneh mengkritik artikel NYT tanpa tautan, lalu menuliskannya sebagai komentar pada artikel yang memang membahas detail seperti ini

  • “PBM telah terkonsolidasi secara horizontal dan vertikal, sehingga kini setiap PBM besar dimiliki oleh konglomerat layanan kesehatan raksasa… Pada 1987, Kongres meloloskan pengecualian terhadap undang-undang anti-kickback Medicare, menciptakan safe harbor yang memungkinkan entitas pembelian kelompok menerima pembayaran dalam bentuk rebate dari produsen dengan pengaman tertentu… PBM menerima rebate rahasia dalam jumlah besar sebagai imbalan atas alokasi pangsa pasar. Karena sebagian besar obat tidak memiliki satu harga, secara praktis mustahil mengetahui harga yang jelas.”
    Jarang-jarang solusinya tampak sederhana. Larang integrasi antara dokter dan perusahaan asuransi, serta antara apotek dan PBM; hapus ayat d dan f dari pengecualian kickback; dan wajibkan perusahaan asuransi, PBM, serta apotek menyerahkan daftar harga publik yang mengikat
    [1] https://www.law.cornell.edu/cfr/text/42/1001.952

    • Karena selama sebagian besar dari 50 tahun terakhir kita berada di bawah rezim penegakan antitrust yang menganggap integrasi vertikal tidak merugikan, poin pertama mungkin sederhana, tetapi sama sekali tidak mudah

  • Saat membahas masalah harga obat, enclosure tidak bisa diabaikan
    Penyedia layanan kesehatan pada umumnya dilarang mengimpor obat-obatan, dan Medicare secara garis besar dilarang menegosiasikan harga obat. VA diizinkan menegosiasikan harga obat pada masa pemerintahan Obama dan GAO menunjukkan adanya penghematan biaya, tetapi hal yang dijanjikan untuk Medicare tidak terwujud. Perusahaan farmasi mengatakan penelitian dan pengembangan itu mahal, tetapi pada dasarnya pemerintah yang menanggung biayanya. Hampir semua obat baru inovatif bergantung pada pendanaan riset publik, perusahaan farmasi biasanya membelanjakan lebih banyak untuk pemasaran daripada penelitian dan pengembangan, dan penelitian-pengembangan yang sebenarnya kebanyakan lebih mirip perpanjangan paten. “Inovasi” sejati kapitalisme hanyalah menumpuk lapis demi lapis enclosure
    [1]: https://en.wikipedia.org/wiki/Enclosure
    [2]: https://journalofethics.ama-assn.org/article/what-should-pre...
    [3]: https://www.healthaffairs.org/content/forefront/politics-med...
    [4]: https://www.gao.gov/products/gao-21-111
    [5]: https://www.cbc.ca/news/health/drugs-government-funded-scien...
    [6]: https://marylandmatters.org/2024/01/19/report-finds-some-dru...
    [7]: https://prospect.org/health/2023-06-06-how-big-pharma-rigged...

    • Fakta bahwa sebagian dana pemerintah masuk bukan berarti perusahaan farmasi tidak menggelontorkan porsi yang signifikan dari uang mereka sendiri
      Tentu berbeda-beda tergantung kasusnya, tetapi ini mirip dengan mengatakan bahwa karena Tesla menerima dukungan pemerintah, maka Tesla adalah perusahaan buatan pemerintah. Sampai batas tertentu benar, tetapi kenyataannya tidak begitu
    • Fenomena yang dijelaskan di sini lebih dekat dengan regulatory capture yang dibicarakan Stigler [0]
      Regulatory capture adalah penggunaan sumber daya negara, terutama regulasi, untuk memiringkan arena bermain agar menguntungkan perusahaan tertentu dengan mengorbankan publik dan pesaing. Orang-orang menuntut “regulasi” dari pemerintah, tetapi masalahnya para politisi sering kali menjadi boneka perusahaan-perusahaan yang seharusnya mereka regulasi. Dari situlah muncul penipuan regulatory capture. Saya tidak menganggap ini sebagai kapitalisme. Ada jejak kapitalisme, tetapi yang ada di Amerika Serikat lebih dekat ke kapitalisme kroni, kapitalisme negara, dan regulatory capture. Kapitalisme ala Hayek justru menentang kapitalisme kroni dan regulatory capture
      [0]: https://en.m.wikipedia.org/wiki/Regulatory_capture

  • Saat memikirkan harga obat yang tinggi, orang-orang menyalahkan perusahaan farmasi besar seperti Merck, Pfizer, Novartis, dan Genentech, tetapi ada kelompok perusahaan perantara lain yang menangani harga dan pembayaran obat antara dokter, apotek, dan pasien yang sama pentingnya, bahkan mungkin lebih penting
    Perusahaan farmasi setidaknya mempekerjakan dokter dan ilmuwan untuk mengembangkan obat, tetapi PBM tidak melakukan pekerjaan sulit. Mereka hanya mengelola daftar. Namun Big Pharma selama ini dibiarkan memiliki PBM
    https://www.ftc.gov/news-events/news/press-releases/1998/08/...