Mengapa Anda Belum Pernah Mengalami Kecelakaan Pesawat Jatuh
(asteriskmag.com)- Keselamatan penerbangan berkembang bukan dengan menghukum satu orang setelah kecelakaan, melainkan dengan menghilangkan kondisi yang memungkinkan kesalahan yang sama terjadi, dan tabrakan USAir 1493 di LAX pada 1991 menunjukkan alasannya
- USAir 1493 mendarat di landasan pacu 24L di LAX lalu bertabrakan dengan SkyWest 5569 yang sedang menunggu izin lepas landas, dan total 35 orang tewas
- Pengatur lalu lintas udara Robin Lee Wascher memberi izin mendarat sambil lupa bahwa SkyWest 5569 masih berada di landasan, tetapi NTSB memandangnya bukan sebagai penyimpangan individu melainkan masalah sistem yang bertumpuk: radar darat rusak, pandangan terhalang, struktur penyampaian informasi, dan praktik menunggu di landasan pada malam hari
- Sejak Annex 13 dari Chicago Convention, investigasi kecelakaan penerbangan menempatkan pencegahan kecelakaan di masa depan sebagai tujuan utama, dan orang harus bisa memberi pernyataan tanpa takut dihukum agar penyebab sebenarnya dapat ditemukan
- just culture dan evaluasi pascakejadian tanpa menyalahkan membuat orang tidak menyembunyikan kesalahan, dan setelah kecelakaan LAX hal ini berujung pada peningkatan keselamatan nyata, termasuk hilangnya tabrakan landasan pacu fatal di bandara AS yang memiliki menara kontrol
Pertanyaan yang Diajukan Kecelakaan LAX 1991
- Pada 1 Februari 1991, USAir flight 1493 mendarat di landasan pacu 24L di Los Angeles International Airport setelah penerbangan biasa dari Columbus, Ohio
- Cuaca cerah, Boeing 737 tidak memiliki kerusakan mekanis, dan tidak ada masalah khusus selama pendekatan
- Segera setelah mendarat, 737 itu menabrak dari belakang pesawat komuter kecil SkyWest flight 5569 yang berada di landasan
- SkyWest 5569 adalah Fairchild Metroliner twin turboprop 19 kursi yang menuju Palmdale
- Kedua pesawat keluar dari landasan bersama-sama dan menghantam stasiun pemadam kebakaran bandara yang sudah tidak digunakan dengan kecepatan setara jalan tol
- Jumlah korban tewas akhirnya 35 orang
- Seluruh 12 orang di pesawat komuter dan kapten USAir Colin Shaw tewas seketika
- Asap dan api menyebar di kabin USAir, dan sebagian penumpang tidak sempat melarikan diri
- Dua penumpang yang mengalami luka bakar berat juga meninggal kemudian di rumah sakit
Kesalahan Robin Wascher dan Penanganannya
- Robin Lee Wascher, yang saat itu merupakan local controller di menara kontrol LAX, dibebastugaskan setelah kecelakaan sesuai prosedur standar
- Wascher telah memerintahkan SkyWest 5569 untuk “taxi into position and hold”, tetapi kemudian sadar bahwa ia tidak ingat pernah memberi izin lepas landas
- Setelah itu ia kembali ke menara dan memberi tahu atasannya bahwa ia yakin pesawat yang ditabrak USAir adalah SkyWest 5569
- Ia tidak dihukum dengan cara apa pun
- Rekan-rekannya membawanya ke hotel untuk menghalangi akses media
- Beberapa bulan kemudian, ia memberi kesaksian tentang rangkaian kejadian yang diingatnya dalam sidang NTSB
- Ia sempat mendapat kesempatan kembali ke menara kontrol, tetapi menolaknya
- Tidak ada siapa pun yang didakwa secara pidana
- Dalam industri penerbangan, kesalahan jujur seperti ini dianggap lebih bermanfaat bagi keselamatan jika ditangani melalui investigasi penyebab, bukan hukuman
Prinsip Tanpa Menyalahkan dalam Investigasi Kecelakaan Penerbangan
- Segera setelah bencana, reaksi ingin meminta pertanggungjawaban individu tertentu memang umum, tetapi tidak semua kecelakaan melibatkan pelaku jahat atau kelalaian yang jelas
- Dunia penerbangan sudah lama meresmikan praktik yang mirip blameless postmortem
- Dalam tabrakan dua pesawat penumpang di atas Grand Canyon pada 1956, Bureau of Aviation Safety di bawah Civil Aeronautics Board menyimpulkan bahwa kedua kru kemungkinan saling melihat terlalu terlambat, sehingga itu bukan kesalahan siapa pun
- Penyebab kecelakaan terletak pada tidak adanya sarana aktif untuk mencegah tabrakan di udara
- Pada 1951, para pakar penerbangan dunia membuat Annex 13 dari Chicago Convention on International Civil Aviation untuk menstandarkan cara investigasi kecelakaan penerbangan
- Inti Annex 13 adalah bahwa tujuan utama investigasi kecelakaan penerbangan ialah mencegah kecelakaan di masa depan
- Ini adalah pilihan untuk memprioritaskan pencegahan daripada penetapan tanggung jawab hukum
- Investigasi ala polisi yang mencoba menyalahkan pilot yang sudah meninggal tidak menurunkan kemungkinan kecelakaan di masa depan
- NTSB juga berpegang pada prinsip bahwa investigasi kecelakaan dan insiden bukanlah proses untuk menentukan hak atau tanggung jawab, dan tidak menetapkan kelalaian atau kesalahan
Masalah Sistem yang Terungkap di LAX
- NTSB tidak hanya melihat momen ketika Wascher mengizinkan dua pesawat berada di landasan yang sama, tetapi menyelidiki mengapa kesalahan seperti itu bisa terjadi
- LAX memiliki radar darat untuk mengidentifikasi posisi pesawat di permukaan bandara, tetapi karena peralatannya dibuat khusus, suku cadangnya sulit didapat sehingga sering tidak dapat digunakan
- Pada hari kecelakaan, layar radar darat di posisi Wascher tidak berfungsi
- Intersection 45, tempat SkyWest 5569 berada, sulit terlihat dari menara kontrol karena cahaya terminal yang baru dibangun
- Setelah memberi izin mendarat kepada USAir, Wascher tidak menyadari kesalahannya karena sedang mencari informasi tentang pesawat lain
- Informasi itu seharusnya disampaikan oleh pengatur lalu lintas udara lain, tetapi tidak disampaikan
- Karena hierarki penyampaian informasi di fasilitas itu, penyelesaian informasi yang hilang justru jatuh kepada Wascher, yang seharusnya memegang peran keselamatan yang lebih penting
- Menempatkan pesawat menunggu di atas landasan pada malam hari atau saat jarak pandang rendah itu berisiko, tetapi saat itu praktik tersebut legal dan umum dilakukan
- Sistem peringatan tabrakan di udara memang ada, tetapi tidak bisa memberi peringatan kepada pengatur lalu lintas udara tentang tabrakan lalu lintas di darat
- Menurut prosedur SkyWest, sebagian besar lampu pesawat baru dinyalakan setelah izin lepas landas diberikan
- Karena SkyWest 5569 tidak menerima izin lepas landas, sebagian besar lampunya mati
- Hampir mustahil bagi pilot USAir untuk melihatnya
Perbaikan yang Lahir dari Menghilangkan Penyebab, Bukan Menghukum
- Kesalahan Wascher hanyalah satu dari banyak faktor, dan lebih mirip dorongan kecil yang merobohkan rumah kartu daripada gempa yang meruntuhkan struktur kokoh
- Investigasi kecelakaan LAX berujung pada peningkatan keselamatan nyata
- Lebih banyak bandara memasang radar darat yang lebih andal
- Muncul teknologi peringatan otomatis tabrakan di darat
- Praktik menempatkan pesawat menunggu di atas landasan saat jarak pandang rendah dilarang di seluruh Amerika Serikat
- Jika investigasi berhenti pada pertanyaan “siapa yang salah”, perbaikan seperti ini tidak akan terjadi
- just culture adalah budaya organisasi yang menyelidiki akar penyebab kesalahan manusia demi keselamatan operasi yang tinggi
- Yang penting bukan siapa yang melakukan kesalahan, melainkan mengapa kesalahan itu terjadi
- Jika karyawan takut pembalasan, mereka akan menyembunyikan kesalahan, dan organisasi tidak akan mengetahui titik lemahnya
- Bahkan jika kesalahan itu menyebabkan kematian, bila orang yang bersangkutan bertindak dengan niat baik lalu membuat kekeliruan, prinsipnya adalah hukuman tidak boleh dibedakan hanya berdasarkan besar kecilnya akibat
Struktur Hukum yang Memungkinkan Pernyataan Jujur
- NTSB tidak memiliki kewenangan penegakan hukum, dan hasil investigasinya tidak dapat digunakan sebagai bukti tanggung jawab hukum
- Jaminan seperti ini menjadi syarat agar pilot dan pengatur lalu lintas udara dapat memberikan pernyataan yang jujur dalam investigasi kecelakaan
- Jika Wascher didakwa secara pidana, pengacaranya pasti harus membangun logika pembelaan, dan investigasi akan menjadi kabur sejak awal
- Insiden “Gimli Glider” Air Canada Boeing 767 pada 1983 menunjukkan bahwa ancaman hukuman dapat mengaburkan investigasi
- Pesawat itu kehabisan bahan bakar dan mendarat di drag strip di Manitoba
- Sang kapten lepas landas tanpa pengukur bahan bakar yang berfungsi, yang bertentangan dengan persyaratan kelaikudaraan bahwa setidaknya satu pengukur bahan bakar harus berfungsi
- Pada saat itu, investigasi Kanada ditangani komisi penyelidikan yang dipimpin hakim dan memiliki kewenangan merekomendasikan penuntutan pidana terhadap pihak terkait
- Sang kapten mengatakan Maintenance Central telah mengizinkan penerbangan dalam kondisi itu, tetapi orang-orang lain di lokasi membantahnya
- Maintenance Central juga tidak punya kewenangan memberi izin seperti itu
- Karena ancaman hukuman, muncul kemungkinan bahwa sang kapten tidak jujur tentang alasan sebenarnya, dan penyelidik tidak pernah bisa menyimpulkan mengapa ia lepas landas tanpa pengukur bahan bakar
Rekam Jejak Keselamatan dan Kesimpulan
- Amerika Serikat dinilai telah membangun industri penerbangan paling aman di dunia melalui analisis akar penyebab yang bertumpu pada transparansi, keadilan, dan komitmen pada kebenaran
- Selama 33 tahun setelah kecelakaan LAX, tidak ada lagi tabrakan landasan pacu fatal di bandara Amerika Serikat yang memiliki menara kontrol
- Kecelakaan penerbangan di seluruh dunia turun hingga nyaris lenyap meski volume lalu lintas udara terus meningkat setiap tahun
- Pada 1972, sekitar 1 dari setiap 200.000 penumpang penerbangan di dunia tidak tiba di tujuan dalam keadaan hidup
- Pada 2022, angka itu turun menjadi 1 dari setiap 17 juta penumpang
- Di Amerika Serikat, maskapai penumpang berjadwal tidak mengalami kecelakaan jatuh fatal selama 15 tahun
- Penyebab kecelakaan Los Angeles bukan semata karena Robin Wascher lupa pada satu pesawat, melainkan sistem keras yang menuntut satu orang bertindak konsisten secara tidak manusiawi agar keselamatan tetap terjaga
1 komentar
Pendapat Hacker News
Salah satu undang-undang utama yang meningkatkan keselamatan kerja di Inggris adalah Health and Safety at Work Act 1974, yang mewajibkan organisasi memiliki duty of care untuk menjaga kesejahteraan karyawannya.
Salah satu prinsipnya adalah memperlakukan near miss secara serius. Dalam pelatihan yang pernah saya ikuti, seorang insinyur keselamatan dan kesehatan kerja mengatakan near miss itu seperti “hadiah dari langit”, karena meski tidak ada yang terluka, ia menunjukkan dengan tepat apa yang bisa salah dan bagaimana hal itu bisa terjadi, sehingga memberi organisasi kesempatan untuk memperbaiki prosedur.
Ketika kecelakaan kerja benar-benar terjadi, Health and Safety Executive menegakkan hukum terhadap organisasi besar, dan dapat menjatuhkan denda yang sangat besar terutama untuk kecelakaan yang sebenarnya dapat dicegah jika sebelumnya sudah ada bukti near miss.
Kecelakaan adalah kombinasi ketika sistem berada dalam keadaan berbahaya, lalu kondisi lingkungan yang tidak menguntungkan mengubah bahaya itu menjadi kecelakaan nyata.
Near miss adalah kasus ketika sistem berada dalam keadaan berbahaya, tetapi kondisi lingkungan kebetulan menguntungkan sehingga kecelakaan tidak terjadi. Kondisi lingkungan tidak bisa dikendalikan; satu-satunya hal yang bisa dilakukan adalah tidak membiarkan sistem berada dalam keadaan berbahaya.
Karena itu, near miss saja sudah cukup memberikan informasi yang diperlukan untuk analisis pascakejadian yang benar, dan kondisi lingkungan pada dasarnya hanya faktor sekunder.
Near miss benar-benar terasa seperti hadiah dari langit. Saya pernah ikut dalam investigasi pascakejadian atas near miss yang, kalau sedikit saja berbeda, akan terlihat seperti ini: https://en.wikipedia.org/wiki/NOAA-19#Damage_during_manufact...
Dengan logika ini, insiden Boeing 737 baru-baru ini juga harus dilihat sebagai hadiah dari langit. Saya pikir itu memang perspektif yang baik, tetapi belum jelas apakah hadiah ini akan disia-siakan atau tidak.
Melihat kebocoran data yang terus bermunculan, saya bertanya-tanya apakah kita bisa membuat undang-undang serupa yang membuat perusahaan bertanggung jawab atas pemrosesan data pribadi yang aman.
Saya sempat terpaku pada video-video US Chemical Safety Board di YouTube, yang menjelaskan dengan sangat rinci rangkaian peristiwa yang berujung pada kecelakaan industri.
Pola yang sering terlihat adalah adanya suatu tanda peringatan atau near miss, tetapi karena tidak menimbulkan kerugian besar, para penanggung jawab mengabaikannya; lalu beberapa hari atau beberapa bulan kemudian sistem itu gagal dengan cara yang sepenuhnya dapat diprediksi dan berubah menjadi bencana.
Kebocoran gas fosgen yang mematikan di pabrik kimia DuPont adalah contoh yang bagus1
Tulisan ini ditulis oleh Kyra Dempsey, alias Admiral Cloudberg, yang sudah lama menulis serial panjang investigasi mendalam kecelakaan penerbangan di Medium: https://admiralcloudberg.medium.com/
Artikel Medium tentang tabrakan di landasan pacu LAX ada di sini: https://admiralcloudberg.medium.com/cleared-to-collide-the-c...
Di sana juga ada detail tambahan yang mungkin akan mengaburkan poin utama yang ingin disampaikan artikel Asterisk. Misalnya, fakta bahwa pengendali lalu lintas udara yang melakukan kesalahan fatal itu adalah orang yang direkrut setelah Ronald Reagan memecat 11.345 pengendali lalu lintas udara pada 1981 dan melarang mereka dipekerjakan kembali: https://en.wikipedia.org/wiki/Professional_Air_Traffic_Contr...
Sekitar 1986–87, korps pengendali mestinya sudah kembali terisi dengan personel yang terlatih, jadi sulit untuk melihat adanya hubungan di antara keduanya. Menyelipkan PATCO ke dalam pembahasan kecelakaan 1991 hanya mendorong agenda politik dan tidak membantu diskusi.
Jika ingin mempersempit pencarian, yang memuat istilah ‘possible pilot deviation’ atau ‘number to call’ biasanya sangat menarik dan terasa hidup. Saya bukan pilot, bukan pengamat pesawat, dan tidak terlalu tertarik pada pesawat, tetapi setelah beberapa kali masuk ke lubang kelinci ini, ternyata cukup menyenangkan.
Bahkan saya sempat berpikir alangkah bagusnya kalau hiburan dalam pesawat punya opsi ‘mendengarkan komunikasi pilot/menara kontrol’.
Saya penasaran bagaimana ia bisa menulis tentang kecelakaan penerbangan sebaik ini, padahal tampaknya tidak punya latar belakang penerbangan.
Tulisan yang bagus. Saya sangat setuju dengan budaya keselamatan dalam penerbangan komersial dan dedikasinya untuk menyelidiki serta memperbaiki akar penyebab
Sekarang, bisakah kita menerapkan standar yang sama pada kecelakaan mobil? Kesalahan manusia yang sama dan infrastruktur yang buruk terus berulang, dan masalahnya makin parah seiring meningkatnya SUV dan pengemudi yang terdistraksi
Ada komunitas yang memperingatkan bahaya terselubung budaya mobil: https://www.reddit.com/r/fuckcars/. Jika FuckCars terasa terlalu ekstrem, kanal-kanal urbanisme yang lebih moderat juga layak ditonton: https://www.youtube.com/@OhTheUrbanity/videos , https://www.youtube.com/@NotJustBikes/videos , https://www.youtube.com/@CityNerd/videos
Disonansi kognitif di sekitar masalah ini sungguh mencengangkan
Kita siap menghentikan seluruh operasi 737MAX karena beberapa orang mengalami langit terbuka yang menakutkan, sementara di jalan-jalan AS 44.000 orang meninggal setiap tahun dan angkanya terus naik, tetapi hampir tidak ada yang peduli
Di sebagian besar kelompok usia, kematian akibat mobil adalah penyebab kematian terbesar. Di AS, peluang seseorang meninggal dalam kecelakaan mobil sepanjang hidupnya adalah 1 banding 107. Bahkan langkah-langkah sederhana dan masuk akal untuk menurunkan angka gila ini dianggap sebagai pelanggaran tiranis terhadap kebebasan. Misalnya, inisiatif penerapan pembatas kecepatan di California saat ini
Industri otomotif, budaya mobil, dan pola pikir berpusat pada mobil di AS dan banyak bagian dunia sudah benar-benar lepas kendali
https://en.m.wikipedia.org/wiki/Motor_vehicle_fatality_rate_...
Saya baru tahu bahwa kematian akibat mobil menurun hingga 2019, lalu berbalik dan memburuk setelah itu
Apa yang terjadi dalam 5 tahun terakhir? Fitur keselamatan mobil sendiri membaik, misalnya pengereman darurat. Alkohol bisa menjadi faktor, tetapi mengapa justru 5 tahun terakhir? Mobil juga sudah cukup lama menjadi lebih besar, dan kerja dari rumah seharusnya mengurangi waktu komuter. Negara-negara lain tampaknya sedang menurun
Perbedaan antara mobil dan pesawat terasa seperti ini
Pesawat: kadang kesalahan pilot, sering masalah mesin atau perawatan. Hampir tidak pernah karena pilot menerbangkannya secara ugal-ugalan
Mobil: kadang kesalahan atau kurang keterampilan pengemudi, kadang masalah mesin atau perawatan, hampir selalu karena pengemudi mengemudi dengan buruk
Di r/fuckcars ada anggota yang mengempiskan atau merobek ban kendaraan yang mereka anggap “terlalu besar”. Apakah Anda juga mendukung cara seperti itu?
Setelah notjustbikes menjadi besar, ia meninggalkan kerendahan hati dan mulai berkhotbah kepada orang-orang yang sudah setuju, sambil menyebut orang yang tidak setuju sebagai orang bodoh rasis
Dulu saya bisa merekomendasikan videonya kepada orang-orang yang masih perlu diyakinkan tanpa harus menontonnya dulu, tetapi ketika saya menulis di komentar bahwa sekarang itu sulit, ia membalas langsung dengan menghina saya sebagai orang yang baru menemukan kanalnya dan tidak sanggup menerima kebenaran
“Langsung ke intinya, Wascher sama sekali tidak dihukum.”
Penulis yang tidak memaksa pembaca membaca sampai akhir tulisan hanya untuk mengetahui akhir ceritanya patut diapresiasi
Mungkin jawabannya adalah budaya/prosedur tanpa menyalahkan yang menjaga aliran informasi dan memungkinkan perbaikan. Namun, ‘tanpa menyalahkan’ tidak berjalan di perusahaan
Saya teringat kejadian di GitLab ketika seseorang secara tidak sengaja menghapus beberapa repositori tanpa bisa dipulihkan
GitLab menangani insiden itu dan seluruh rasa malu publiknya dengan sangat baik. Alih-alih menyalahkan individu, mereka menyalahkan diri sendiri karena tidak memiliki rencana darurat yang memadai, dan itu layak dicari serta dibaca
Sekitar 10 tahun lalu, tim saya juga mengalami kejadian serupa. Seorang engineer menghapus database produksi, dan untungnya kami bisa memulihkannya
Postmortem berfokus pada “mengapa hal seperti ini bisa dibiarkan mungkin terjadi”. Kalau ingatan saya benar, orang itu tetap di perusahaan selama 8 tahun lagi setelahnya, dan kami juga memperbaiki masalah sistemnya
Setelah membaca postmortem tanpa menyalahkan di dunia medis, saya selalu mengatakan ini kepada tim. Jika dokter bisa melakukan postmortem tanpa menyalahkan bahkan setelah orang meninggal, kita juga bisa
Saya juga teringat thread Reddit0 tentang seseorang yang secara tidak sengaja memakai kredensial dengan hak tulis yang ada di dokumen onboarding lalu menghancurkan database produksi. Pihak yang terlibat dalam insiden GitLab juga ikut dalam percakapan itu
Materi terkait: analisis CAST http://sunnyday.mit.edu/CAST-Handbook.pdf
Ini adalah pendekatan yang berfokus pada mempelajari sebanyak mungkin semua faktor yang berkontribusi pada kecelakaan. Pendekatan ini mencakup berbagai pendekatan, termasuk analisis tanpa menyalahkan, dan melihat bahwa setiap faktor tidak hanya memiliki satu “penyebab”, melainkan berbagai faktor membentuk jaringan interaksi
Kalau mau menyindir judulnya, Anda mungkin belum pernah mengalami kecelakaan pesawat. Kalau pernah, Anda tidak akan sedang membaca tulisan ini :)
Jika seseorang sampai cukup penasaran untuk masuk ke bagian komentar ini, ia perlu meluangkan waktu untuk membaca buku panduan CAST
Buku itu mengubah bukan hanya cara saya melihat kecelakaan, tetapi juga cara saya melihat organisasi dan dunia. Ini seharusnya menjadi bacaan wajib bagi siapa pun yang berada dalam posisi bertanggung jawab
Sejak lama saya ingin menulis ulasan atau ringkasan di blog, tetapi isinya begitu padat dengan hal-hal berguna sehingga sulit dipadatkan lagi. Karena itu saya belum memublikasikannya, jadi mohon maklumi bagian-bagian yang masih kasar. Saat terakhir kali saya menyerah, drafnya seperti ini: https://two-wrongs.com/root-cause-analysis-youre-doing-it-wr...
Di Swiss ada seorang politisi luar biasa yang selamat dari longsoran salju (1993) dan kecelakaan pesawat1 (2001)
[1]https://en.wikipedia.org/wiki/Crossair_Flight_3597
https://en.wikipedia.org/wiki/Jacqueline_Badran
Di dunia kontrafaktual ketika maskapai lebih buruk dalam mencegah kecelakaan, tingkat keselamatan dalam kecelakaan mungkin juga akan lebih rendah
Kasus pesawat saling bertabrakan di darat pada kecepatan sangat rendah mungkin bisa mendistorsi statistik, tetapi kita tahu apa maksudnya ketika menyebut “kecelakaan pesawat”
Faktanya, sekitar 90% kecelakaan pesawat bisa diselamatkan, dan orang-orang bahkan membaca tentang kecelakaan mereka sendiri
Apakah maksudnya bahwa kalau mengalami kecelakaan pesawat pasti mati? Itu jelas tidak benar
Ada kasus ketika pesawat jatuh cukup keras sampai meledak tetapi tetap ada penyintas
Analisis akar penyebab yang dilakukan dengan baik benar-benar memuaskan. Budaya tanpa menyalahkan mutlak penting untuk sampai pada “jawaban yang benar”
Saat berbagai tim di perusahaan meninjau insiden besar atau insiden berdampak tinggi, momen paling ideal adalah ketika orang-orang terkait menggali kondisi inti dan urutan kejadian yang menyebabkan insiden itu. Fokusnya pada tindakan dan akibatnya, termasuk tindakan yang berada di pusat insiden, tindakan di sekitarnya, bahkan tindakan yang sebelumnya sama sekali tidak diketahui
Untuk mencapai tingkat seperti ini, dibutuhkan kepercayaan yang sangat tinggi terhadap diri sendiri, rekan kerja, dan organisasi
Setelah beberapa kali melakukannya dengan benar, sebuah prinsip sederhana akan terlihat. Jika suatu mekanisme bergantung pada kesempurnaan manusia, pada akhirnya mekanisme itu akan gagal. Setelah itu, pembahasannya hampir selalu menjadi “lalu sekarang apa yang harus dilakukan”. Apakah kita perlu pengaman yang melindungi dari ketidaksempurnaan manusia? Apakah biaya implementasinya sepadan dengan nilai hal yang ingin dilindungi? Dalam situasi ini, bisakah kita menerima ketidaksempurnaan manusia?
Organisasi yang mampu berdiskusi pada level seperti ini memiliki keunggulan yang jelas dalam eksekusi
Tulisan yang bagus. Saya terutama suka karena tulisan ini menunjukkan dengan baik bahwa pemikiran jangka panjang lebih kuat daripada pemikiran jangka pendek. Tulisan ini juga menunjukkan organisasi yang tidak memakai harapan sebagai strategi
Menurut saya, fokus pada “tanpa menyalahkan” itu keliru. Yang menghasilkan hasil lebih baik adalah budaya tanggung jawab, dan itu dimulai dari pemimpin yang terlibat dan bertanggung jawab. Menyalahkan dalam banyak hal adalah kebalikan dari bertanggung jawab, tetapi sebuah budaya bisa saja tidak menyalahkan namun tetap tidak memiliki budaya tanggung jawab. Budaya menyalahkan selalu merupakan budaya tidak bertanggung jawab
Tidak menyalahkan adalah hasil dari pemimpin yang secara aktif memilih untuk bertanggung jawab atas masalah. Mereka mengatakan, “tanggung jawab atas tragedi ini ada pada organisasi kita, bukan pada individu”, dan “kita menyebabkannya melalui kelalaian sistemik, bukan pengendali lalu lintas udara”
Alasan Boeing masih bermasalah adalah karena kepemimpinan Boeing tidak bertanggung jawab. Para pemimpin Boeing tidak mengatakan “saya menciptakan sistem insentif dan hukuman yang melahirkan pesawat tidak aman”, sehingga masalah keselamatan masih terus terjadi
Paradoks kepemimpinan terletak pada bahwa “pemimpin bertanggung jawab atas perilaku organisasi, tetapi perilaku itu muncul dari keputusan individual para pengikutnya”
Jika pengendali lalu lintas udara tidak secara sadar melakukan kesalahan, maka itu jelas merupakan masalah yang harus diselesaikan oleh kepemimpinan. Kepemimpinan bertanggung jawab membuat perubahan, dan menyalahkan akan menghambat perubahan itu
Admiral Rickover membawa budaya tanggung jawab seperti ini ke Angkatan Laut nuklir, dan organisasi itu punya catatan keselamatan yang cukup baik. Tulisan ini sangat mirip dengan apa yang pernah saya baca tentang tradisi rekayasa Angkatan Laut AS. Berikut beberapa tulisan singkat yang bagus sebagai pengantar untuk Admiral Rickover:
https://www.ans.org/news/article-1592/caught-in-the-leadersh... https://govleaders.org/rickover.htm
Jika penulis belum pernah membacanya, saya yakin ia akan menikmati membaca tentang Admiral Rickover dan filosofinya
Orang yang menyukai tulisan ini juga akan menikmati Extreme Ownership. Bukunya jauh, jauh, jauh lebih bagus daripada kesan dari sampul dan subjudulnya, dan bisa diterapkan pada semua peran di Silicon Valley
Rickover secara umum adalah sosok menarik yang layak dibaca. Ada beberapa versi “aturan”-nya, salah satu setnya ada di sini:
https://www.linkedin.com/posts/kelly-robinson-phd-92842b6_ri...
Satu set lainnya saya tempelkan di bawah
Ada dua hal yang ingin saya tekankan. Ia bukan hanya membangun organisasi dengan kesadaran keselamatan yang sangat tinggi, tetapi juga membangun organisasi yang secara teknis luar biasa inovatif, yang lahir di tengah resistensi besar dari Angkatan Laut AS
Bayangkan bukan hanya membuat reaktor nuklir kecil yang belum pernah dibuat sebelumnya, tetapi juga mencoba membuat reaktor yang bisa dimuat ke dalam kapal selam. Itu bukan target teknologi yang mudah. Selain itu, ia berusaha menyelesaikannya sambil menghadapi resistensi dari lapisan tertinggi organisasi tempat ia mengabdikan hidupnya, bahkan upaya untuk menyingkirkannya sepenuhnya
Ia bukan orang yang sempurna, tetapi pencapaiannya besar. Terutama jika Anda bekerja di bidang teknik mesin, ia layak dibaca lebih lanjut
Set aturan Rickover kedua:
Rule 1: Seiring waktu, standar kualitas harus naik, dan harus jauh melampaui tingkat yang disyaratkan oleh standar minimum apa pun
Rule 2: Orang-orang yang mengoperasikan sistem kompleks harus sangat kompeten
Rule 3: Para pengawas harus menghadapi kabar buruk ketika datang, dan mengangkat masalah itu ke level yang cukup tinggi agar dapat diselesaikan
Rule 4: Harus ada rasa hormat yang sehat terhadap bahaya dan risiko dalam pekerjaan sendiri
Rule 5: Pelatihan harus berkelanjutan dan ketat
Rule 6: Semua fungsi perbaikan, kontrol kualitas, dan dukungan teknis harus saling terhubung
Rule 7: Organisasi dan anggotanya harus memiliki kemampuan dan kemauan untuk belajar dari kesalahan masa lalu
Baru bulan ini di Swiss ada persidangan ketika seorang pengendali lalu lintas udara didakwa dan dinyatakan bersalah karena memberi instruksi keliru kepada pesawat militer sehingga menabrak tebing
Cukup menarik untuk diikuti karena berbagai implikasi dari vonis bersalah atau tidak bersalah, dan liputan medianya juga banyak
https://www.swissinfo.ch/eng/swiss-military-jet-crash--publi...
https://www.swissinfo.ch/eng/air-traffic-controller-blamed-f...
Ini adalah pengadilan militer, bukan pengadilan sipil. Meski pengatur lalu lintas udara sipil dan militer sama-sama bekerja di perusahaan yang sama, Skyguide, prosedurnya bisa berbeda dalam kasus seperti ini.
Ungkapan itu mudah diucapkan, tetapi ketika saya dibangunkan pukul 3 pagi saat on-call karena kekacauan yang dibuat orang lain, “tanpa menyalahkan” bukanlah reaksi pertama saya
Meski begitu, jelas jalan terbaik adalah mencapai akar masalah, membuat semua pihak yang terkait ikut mengusulkan solusi, dan terus memperbaiki runbook. Tentu saja ini bersifat reaktif, tetapi panduan yang dibuat di depan tidak bisa merusak sesuatu sekreatif traffic produksi.
Saya tidak akan menyimpan dendam pribadi atas gangguan yang aneh atau tidak disengaja, tetapi pertanyaan intinya adalah “mengapa hal itu terjadi?”
Tetap saja, Anda akan selamanya dikenang sebagai orang sialan yang menyebabkan database bermasalah saat Natal. Mungkin Anda tidak punya pilihan, tetapi tetap saja Anda akan dimaki
Kita semua punya bekas luka seperti ini
Lalu kita kembali bertanya. Mengapa kita semua punya bekas luka seperti ini? Apakah sistem yang kita tangani tidak cukup baik? Kemarahan lokal mungkin menjadi sinyal yang mengarah ke masalah yang lebih sistemik. Pada akhirnya, kita kembali lagi ke pola pikir analisis pascakejadian tanpa menyalahkan