Rencana Pajak untuk Rumah Sakit Nirlaba yang Menghasilkan Keuntungan

• Banyak rumah sakit di AS tidak membayar pajak federal karena berstatus rumah sakit nirlaba, tetapi muncul pertanyaan apakah rumah sakit yang menghasilkan keuntungan atau memakai praktik penagihan agresif juga pantas menerima manfaat yang sama
• Standar manfaat komunitas (community benefit) dari IRS bersifat samar, sehingga rumah sakit yang membebankan tekanan finansial kepada pasien pun tetap dapat mempertahankan status bebas pajak
• Studi JAMA oleh peneliti Johns Hopkins membahas kasus beberapa rumah sakit nirlaba yang melakukan gugatan dan penyitaan upah terhadap pasien berpenghasilan rendah yang tidak mampu menanggung biaya medis
• Tanda tangan tanggung jawab finansial sebelum perawatan, pembatasan pengajuan keberatan atas tagihan, dan ketidakpatuhan terhadap aturan transparansi harga rumah sakit membuat pasien sulit menghindari atau membandingkan biaya
• Jika Kongres menetapkan lewat undang-undang pencabutan manfaat bebas pajak bagi rumah sakit semacam ini, pembebanan biaya seperti facility fees pada layanan rutin dapat dikurangi

---

Status Bebas Pajak Rumah Sakit Nirlaba dan Standar IRS

• Sebagian besar rumah sakit di AS berada dalam struktur yang tidak membayar pajak federal
• IRS menggunakan standar manfaat komunitas saat memberikan status bebas pajak kepada rumah sakit nirlaba
• Karena standarnya samar, rumah sakit yang menerapkan praktik agresif secara finansial terhadap pasien pun bisa mendapat manfaat bebas pajak
• Ada pandangan bahwa Kongres perlu meninjau lebih ketat peran IRS di bidang layanan kesehatan dan sistem pembebasan pajak rumah sakit

Praktik Penagihan yang Dibebankan kepada Pasien

• Beberapa rumah sakit nirlaba menggugat pasien berpenghasilan rendah yang tidak mampu membayar biaya medis dan menyita upah mereka
  • Studi yang dipublikasikan peneliti Johns Hopkins di JAMA membahas kasus-kasus seperti ini
  • Tindakan semacam ini bertentangan dengan peran penuh empati dan belas kasih yang diharapkan dari rumah sakit nirlaba
• Banyak rumah sakit pada praktiknya mewajibkan pasien yang ingin menerima perawatan untuk menandatangani tanggung jawab finansial
• Beberapa rumah sakit mempersulit pasien untuk mengajukan keberatan atas tagihan
• Beberapa rumah sakit tidak mematuhi aturan transparansi harga rumah sakit federal yang mewajibkan publikasi harga layanan perawatan pilihan yang umum

Facility Fees dan Solusi Legislasi

• Komponen biaya yang belakangan diperluas oleh rumah sakit nirlaba adalah facility fees, bernilai miliaran dolar, yang dikenakan pada layanan rutin
• Cara penagihan seperti ini membebankan biaya kepada warga Amerika biasa
• Jika Kongres membuat undang-undang yang mengecualikan rumah sakit yang memakai praktik tersebut dari status bebas pajak, pembebanan biaya seperti ini bisa dihapus
• Rumah sakit yang menghasilkan keuntungan atau menggunakan metode penagihan agresif kepada pasien harus dipersulit untuk mempertahankan manfaat pajak

[GN⁺]

Komentar Hacker News

• Inti yang belum cukup dibahas di ranah nirlaba adalah seberapa besar manfaat bagi komunitas setempat yang harus diberikan.
  Nirlaba hanya berarti tidak ada investor yang mengambil keuntungan dari bisnis itu; belum cukup dipikirkan manfaat publik seperti apa yang harus diberikan agar pembebasan pajak layak dibenarkan, dan ini persoalan yang sulit.
  Misalnya, ketika rumah sakit nirlaba meraup pendapatan jauh di atas biayanya, alih-alih menurunkan harga atau menghapus utang medis, uang itu bisa dipakai untuk membangun gedung baru keren yang diberi nama saya dan organisasi riset yang menaikkan reputasi rumah sakit. Saat ini pengeluaran semacam itu juga dianggap penggunaan dana nirlaba yang diperbolehkan, dan universitas pun sering melakukan hal serupa: mendahulukan gedung pusat kegiatan mahasiswa yang megah daripada menurunkan biaya kuliah.
  Gedung baru itu sendiri tidak selalu merupakan biaya yang tidak patut. Seperti membangun ulang sekolah dasar yang sudah tua, rumah sakit atau universitas juga perlu berinvestasi pada fasilitas. Namun pada titik tertentu, pengeluaran itu bisa bergeser dari kebutuhan menjadi pengeluaran untuk kesombongan dan gengsi lembaga itu sendiri.
  Lembaga nirlaba yang sukses ingin menginvestasikan kembali dananya serta punya dana cadangan untuk menghadapi resesi. Pada 2022, biaya rumah sakit 1 miliar dolar dan pendapatannya 1,2 miliar dolar, sehingga 200 juta dolar dipakai untuk pengembalian dana dan penghapusan utang medis; tetapi jika pada 2023 pendapatan turun menjadi 900 juta dolar, mereka harus memilih antara PHK, pemotongan upah, atau berutang, dan jika kondisinya tetap buruk sampai 2024, situasinya akan makin sulit.
  Jika rumah sakit dijalankan secara ramah pasien dan menerima orang tanpa asuransi tanpa membuat mereka khawatir soal biaya, rumah sakit nirlaba lain yang kurang ramah akan menghasilkan lebih banyak uang, membayar dokter lebih tinggi, dan menjaga fasilitas tetap baru. Perawat akan mengeluh kontraknya pelit, sementara rumah sakit lain merebut donor dengan makalah mencolok dan presentasi konferensi.
  Pada akhirnya muncul survivorship bias. Jika dana cadangan terlalu kecil, rumah sakit tidak akan bertahan melewati resesi, lalu rumah sakit yang kurang ramah akan “mengakuisisi” rumah sakit saya. Karena ini nirlaba, bentuknya sering bukan pembelian tunai, melainkan janji untuk mempertahankan misi rumah sakit.
  Pemerintah mungkin perlu menyelamatkan lembaga nirlaba yang melayani komunitas dengan lebih baik, tetapi kriterianya sulit didefinisikan. Rumah sakit nirlaba yang mewah pun akan mengklaim bahwa mereka melayani lebih baik, dan orang kaya serta punya koneksi cenderung melihat rumah sakit seperti itu sebagai lebih baik dan kemungkinan menjadi donornya. Publik mungkin juga tidak tahu bahwa kebijakan penghapusan utang berbeda-beda di tiap rumah sakit.
  Jadi untuk menjaga rumah sakit saya tetap bertahan, saya tidak bisa menjalankannya terlalu ramah; dan karena harga diri juga, orang akan ingin rumah sakit saya dipandang baik. Presiden Harvard mendapat jauh lebih banyak penghormatan, tetapi presiden sekolah yang tidak semegah itu, yang mendidik dan membantu lebih banyak orang, tidak mendapat perlakuan serupa.

  • Nirlaba dan bebas pajak bukan hal yang sama. Organisasi nirlaba juga harus mengajukan status bebas pajak, dan IRS melihat faktor seperti manfaat publik dibanding manfaat privat serta keberagaman tata kelola.
    Jika sebuah rumah sakit vanity dikendalikan satu orang, menempelkan namanya di mana-mana, dan memberi keuntungan lebih besar kepada pengelolanya, status bebas pajaknya bisa dicabut.
  • Kalau dilihat dari arah sebaliknya, masalahnya lebih jelas. Laba adalah uang yang diekstraksi dari kekayaan komunitas.
    Uang itu bisa diinvestasikan kembali dan menciptakan lebih banyak kekayaan komunitas, tetapi sampai saat itu terjadi, uang tersebut telah keluar dari kumpulan sumber daya bersama dan dimonopoli oleh pemilik privat untuk tujuan privat.
    Bahkan ketika masih berupa angka abstrak pun itu tidak baik, tetapi pada akhirnya tampaknya ia terwujud dalam bentuk kendali pribadi yang istimewa atas real estat dan tanah, simbol status eksklusif seperti yacht dan jet pribadi, penguasaan perusahaan media, kepemilikan perusahaan, dan sebagainya. Hal-hal seperti ini sangat merusak kesehatan dan kekayaan komunitas.
    Ini seperti ekor yang mengibas-ngibaskan badan. Kekayaan komunitas diperlakukan sebagai sisa setelah kelas istimewa mengambil bagiannya, padahal seharusnya kebalikannya.
  • Rumah sakit di lingkungan saya sempat terguncang hebat 1–2 tahun lalu karena kekurangan dana gaji sebesar 13 juta dolar, lalu mem-PHK orang dan mengurangi layanan.
    Rumah sakit ini memiliki IGD tersibuk di pesisir barat, tetapi tepat sebelum COVID, pada 2019–2020, mereka membayar tunai 140 juta dolar untuk gedung menara baru dan masih memiliki dana darurat 1 miliar dolar.
  • Yang dibicarakan di sini tampaknya bukan nirlaba secara umum, melainkan 501(c)(3) yang dapat menerima donasi yang bisa dikurangkan dari pajak.
    “Manfaat komunitas” pada prinsipnya bukan ciri umum semua nirlaba, bahkan bukan semua nirlaba bebas pajak; itu lebih merupakan alasan pembenar untuk 501(c)(3).

• Reaksi spontan dari orang-orang yang tidak membaca artikelnya melewatkan inti dan salah memahami situasi. Rumah sakit bisa berupa organisasi for-profit atau nirlaba, dan keduanya harus mengikuti apa yang diwajibkan hukum terkait laba dan pajak.
  Argumen tulisan itu adalah bahwa rumah sakit seharusnya tidak boleh memiliki status nirlaba. Ini bukan mengatakan bahwa rumah sakit secara aneh adalah bisnis bebas pajak.
  Judul yang lebih akurat mungkin “Rumah sakit tidak boleh diizinkan beroperasi sebagai nirlaba”, tetapi judul seperti itu mungkin tidak akan memicu reaksi atau klik yang sama.

• Bukankah perbedaan rumah sakit nirlaba adalah bahwa surplus pendapatan harus dimasukkan kembali ke rumah sakit, alih-alih dibagikan kepada investor atau pemilik?
  Jika begitu, status bebas pajak tampaknya cukup selaras dengan cara perusahaan for-profit dikenai pajak.

  • Rumah sakit tinggal membuat pemasok peralatan medis sendiri dan mengalirkan uang ke sana.
    Intinya, jika keputusan diserahkan kepada perusahaan swasta, mereka akan selalu memilih laba di atas manusia.
  • Seseorang yang dulu bekerja dengan saya pernah menjadi kontraktor IT di salah satu rumah sakit besar di kota. Katanya, karena pada praktiknya mereka harus menghabiskan semua uang untuk “perbaikan”, hasilnya bisa berupa tim berisi 5 orang memasang TV dinding seharga 40 ribu dolar di ruang rapat bawah tanah yang tidak digunakan siapa pun.
  • Tidak. Rumah sakit nirlaba juga bisa menimbun dana abadi seperti universitas nirlaba. Dana itu, seperti kumpulan dana raksasa lainnya, biasanya masuk ke real estat atau investasi lain.
  • Berjalan seolah-olah margin laba adalah misinya.

• Bagaimana mencegah trik seperti Hollywood accounting? Bukankah rumah sakit juga akan mulai mengutak-atik angka dengan cara yang sama untuk menghindari ambang regulasi?

  • Itu bukan alasan untuk tidak punya ambang batas. Pajak dan penghindaran pajak memang muncul bersamaan, tetapi kita tidak bisa melegalkan pembunuhan hanya karena ada orang yang ingin membunuh.

• Rumah sakit tidak boleh mendapat jenis pengecualian hukum ketenagakerjaan apa pun, terlepas dari apakah mereka menghasilkan laba atau tidak. Di negara bagian saya, rumah sakit mendapat pengecualian khusus dari aturan lembur dalam hukum ketenagakerjaan.

• Hal yang sama harus diterapkan pada universitas swasta dan dana abadi mereka.

• Kalau begitu, bukankah akan muncul insentif untuk menaikkan bonus eksekutif demi “optimasi pajak” atas laba?

  • Tidak masalah jika uang itu berpindah menjadi pajak penghasilan. Yang penting tetap dipungut.
  • Bonus dikenai pajak gaji, jadi sepertinya tidak masalah.
  • Semua badan hukum punya insentif seperti itu. Sistem pajak memang dirancang untuk bekerja seperti itu.

• Hampir semua organisasi nirlaba lain, termasuk gereja, juga harus membayar pajak. Ini bukan hanya soal pajak penghasilan federal.
  Berbagai keringanan pajak properti lokal yang diberikan dengan alasan sebagai organisasi manfaat komunitas itu jumlahnya sangat besar.

  • Saya bukan ahli aturan organisasi amal, tetapi ada rasio dan aturan tentang pengeluaran amal yang nyata, biaya overhead, kompensasi eksekutif, non-diskriminasi, dan sebagainya.
    Jika regulasi semacam ini cukup ketat untuk mencegah penyalahgunaan serius, mungkin cukup dengan mewajibkan organisasi nirlaba yang menimbun dana untuk mematuhi aturan tersebut. Namun aturan dan penegakan saat ini jelas tidak mencegah penyalahgunaan berat.
    Transparansi yang lebih besar atas keuangan nirlaba akan membantu menentukan arah reformasi, dan organisasi keagamaan juga harus termasuk di dalamnya.
  • Di lingkungan kami ada lapangan golf besar yang tidak membayar pajak properti, tetapi sebagai gantinya tanah itu tidak boleh dibangun gedung.
    Jika harus membayar pajak properti, tanah itu mungkin sudah dipecah menjadi kapling-kapling dan dikembangkan.
    Saya tidak suka orang kaya tidak membayar pajak untuk hiburan mereka, tetapi menurut saya lebih baik bagi lingkungan jika ruang hijau itu tetap ada.

• Jika rumah sakit nirlaba yang menghasilkan laba dikenai pajak, mereka akan membuat laba itu hilang dengan membangun gedung, menyumbang ke yayasan amal, atau menggunakan trik akuntansi lain.

• Hal itu bisa menciptakan insentif untuk menerima lebih sedikit pasien atau menolak sebagian pasien demi menyesuaikan total pajak akhir tahun.