X-ray gigi rutin yang kurang bukti, para ahli mendesak dihentikan

• American Dental Association (ADA) tidak merekomendasikan jadwal tetap seperti melakukan X-ray gigi setiap tahun; pedoman April 2024 mengedepankan minimalisasi paparan dan justifikasi klinis
• Dalam pedoman ADA 2012, orang dewasa dengan risiko karies rendah hanya direkomendasikan menjalani bitewing X-ray pada gigi geraham sekali setiap 2–3 tahun, dan kelompok berisiko tinggi pun dapat diberi jarak hingga maksimal 18 bulan
• Komentar di JAMA Internal Medicine mengkritik bahwa radiografi gigi rutin tidak sejalan dengan praktik berbasis bukti, dan dapat terkait dengan overdiagnosis serta overtreatment
• Tinjauan pustaka Cochrane 2021 menemukan banyak negatif palsu dalam deteksi karies dini menggunakan X-ray, sementara uji klinis acak pada 216 anak usia dini menilai bahwa penambahan X-ray meningkatkan positif palsu dan overdiagnosis
• Para ahli menyerukan perlunya uji klinis acak untuk memverifikasi risiko dan manfaat X-ray rutin, termasuk pada orang dewasa dan anak berisiko rendah, serta agar penggunaannya lebih dibatasi ketika ada temuan yang dicurigai

---

Pedoman ADA tidak merekomendasikan X-ray rutin tahunan

• American Dental Association (ADA) tidak merekomendasikan X-ray gigi rutin tahunan
• Pedoman ADA 2012 hanya merekomendasikan bitewing X-ray pada gigi geraham sekali setiap 2–3 tahun untuk orang dewasa yang tidak berisiko tinggi mengalami karies
  • Orang dengan risiko karies tinggi pun dapat diberi jarak hingga maksimal 18 bulan antar-pemotretan bitewing
  • Pedoman itu secara jelas menyatakan bahwa pemeriksaan radiografi skrining tidak boleh dilakukan sebelum pemeriksaan klinis untuk mencari penyakit
• Pedoman pembaruan April 2024 tidak menyebutkan siklus pemotretan tertentu
  • Paparan X-ray pada pasien harus diminimalkan
  • Semua X-ray harus dibenarkan secara klinis

Kurangnya bukti seputar radiografi gigi rutin

• Sejumlah komentar di JAMA Internal Medicine mengkritik praktik radiografi gigi secara lebih spesifik
• Diskusi ini berlanjut dari Too Much Dentistry yang terbit di JAMA Internal Medicine pada Mei 2024
  • Tulisan tersebut menunjukkan bahwa banyak praktik gigi rutin, seperti scaling setiap 6 bulan, tidak berbasis bukti
  • Tulisan itu menilai bahwa industri kedokteran gigi banyak mengalami overdiagnosis dan overtreatment
• Sheila Feit dalam Too Much Dental Radiography menilai bahwa praktik penggunaan X-ray untuk skrining gigi tidak didukung oleh bukti
  • Data mengenai hasil pasien masih kurang
  • Diperlukan uji klinis acak untuk menilai risiko dan manfaat skrining X-ray pada kelompok pasien seperti orang dewasa berisiko rendah
  • Aspek finansial radiografi gigi juga menjadi topik yang perlu diteliti lebih lanjut

Keterbatasan yang ditunjukkan penelitian sebelumnya

• Tinjauan sistematis Cochrane 2021 mencakup 77 studi dan data dari 15.518 lokasi atau permukaan gigi
• Dalam tinjauan pustaka ini, deteksi karies dini menggunakan X-ray menghasilkan banyak hasil negatif palsu
  • Negatif palsu berarti hasil yang melewatkan kasus yang sebenarnya ada
• Paulo Nadanovsky, Ana Paula Pires dos Santos, dan David Nunan mengajukan masalah yang lebih kuat terkait deteksi lesi bercak putih
  • Bahkan jika X-ray mampu menemukan lesi bercak putih dengan baik, tidak ada bukti bahwa hal itu bermanfaat bagi pasien
  • Sebagian besar lesi bercak putih tidak berkembang menjadi karies dentin
  • Tidak ada pula bukti bahwa perawatan dini membuat perbedaan dalam jangka panjang

Dalam studi anak, penambahan X-ray justru memperbesar kerugian

• Uji klinis acak 2021 membagi 216 anak usia dini menjadi dua kelompok
  • Satu kelompok hanya menjalani pemeriksaan gigi visual dan taktil
  • Kelompok lain menjalani pemeriksaan visual dan taktil bersama X-ray
• Kelompok yang mendapat tambahan X-ray mengalami kerugian yang lebih besar daripada manfaat
  • X-ray menimbulkan positif palsu dan overdiagnosis
  • Muncul masalah overdiagnosis sebagai karies kavitas yang memerlukan perawatan restoratif
• Para penulis uji klinis tersebut menyimpulkan bahwa dalam praktik klinis umum, yang sebaiknya dilakukan hanyalah pemeriksaan visual

Struktur praktik gigi dan masalah pengawasan eksternal

• Yehuda Zadik dalam jawaban di JAMA Internal Medicine menilai bahwa kebutuhan dan risiko radiografi gigi rutin harus dibahas
• Kedokteran gigi adalah salah satu dari sedikit bidang layanan kesehatan tempat pemeriksaan klinis, pemeriksaan diagnostik, radiografi, diagnosis, rencana perawatan, dan perawatan dilakukan di satu lokasi oleh penyedia layanan yang sama
  • Model penyampaian layanan ini membuat pengawasan eksternal atas seluruh proses menjadi sulit
• Data saat ini memperkuat arah untuk mengurangi paparan radiasi diagnostik gigi
  • Perkembangan teknologi kedokteran gigi juga sejalan dengan arah penggunaan X-ray pada interval yang lebih panjang dan berdasarkan kecurigaan klinis
• X-ray gigi digital memiliki dosis radiasi lebih rendah daripada X-ray film di masa lalu, tetapi dampak radiasi bersifat kumulatif
  • Menurut prinsip “First, do no harm”, X-ray yang tidak perlu menjadi bahaya yang tidak perlu
  • Dalam perawatan saluran akar, pada beberapa kasus dapat digunakan teknologi lain seperti electronic apex locator

Masalah yang meluas ke praktik gigi dan ortodonti lain

• Kontroversi X-ray tidak hanya berhenti pada skrining karies dan kavitas
• Di antara perawatan gigi dan ortodonti yang umum pada anak dan remaja, praktik yang disertai radiografi juga dapat menjadi bahaya yang tidak perlu
• Pencabutan gigi bungsu preventif juga disebut sebagai praktik yang kurang didukung bukti
  • Sebagai bukti terkait, disebutkan ulasan Cochrane dan makalah
• Untuk mendukung atau membantah praktik gigi rutin, diperlukan uji klinis yang dirancang dengan baik

[GN⁺]

Komentar Hacker News

• Dari sudut pandang mahasiswa tahun terakhir program profesi kedokteran gigi saat ini, dokter gigi dulu mungkin pernah mendorong rontgen tahunan yang tidak perlu, tetapi kurikulum kedokteran gigi telah bergeser untuk lebih mengutamakan kedokteran gigi berbasis bukti
  Bitewing X-ray tahunan hanya diindikasikan untuk kasus dengan risiko karies tinggi, dan seperti disebut dalam artikel, jika risiko karies rendah, interval 2–3 tahun adalah yang tepat. Dokter gigi yang muda atau baru membuka praktik kemungkinan lebih besar mengikuti protokol yang lebih baik

  • Beberapa tahun lalu saya pergi ke klinik gigi baru di Brooklyn dengan banyak staf muda; interiornya tampak banyak menghabiskan uang, dan para dokter giginya kira-kira berusia 30–40-an
    Mereka bilang semacam, “karena pada pemeriksaan terakhir Anda melewatkan rontgen, sekarang sudah terlambat 1,5 tahun, jadi harus dilakukan sekarang,” dan ketika saya menanyakan biaya yang harus saya bayar sendiri, mereka menjawab “update-nya 80 dolar,” jadi saya kira mesinnya sudah lebih bagus dan lebih murah. Namun ternyata itu 80 dolar per satu foto rontgen, totalnya 320 dolar, ditambah 150 dolar biaya konsultasi untuk menjual tindakan tambal, serta biaya scaling dasar
    Setelah itu saya mencari dokter gigi yang lebih tua, dan karena pasien di ruang tunggunya semuanya pensiunan, justru terasa lebih bisa dipercaya. Ia bilang karies yang katanya mencurigakan itu tidak terlihat sama sekali dan semuanya baik-baik saja. Dokter gigi muda bisa mendapat tekanan upselling karena utang biaya kuliah dan biaya membuka praktik yang besar, jadi saya tidak percaya bahwa mereka lebih jujur hanya karena lebih muda
  • Seorang dokter gigi muda mengambil rontgen dua kali berturut-turut dengan jarak 6 bulan
    Saya tidak ingat persis apa yang pernah dilakukan sebelumnya, lalu baru sadar ketika hasil fotonya ditampilkan dan saya melihat tanggalnya; hygienist langsung mendudukkan saya dan melakukannya seolah itu prosedur biasa. Setelah saya cari tahu, standar yang disebut di atas muncul
    Saya termasuk kelompok risiko karies rendah, dan dokter gigi itu sendiri yang mengatakannya. Saya membayar sendiri untuk rontgen dan perawatan fluorida, jadi belakangan saya kesal; di catatan saya sudah tertulis agar tidak melakukan perawatan fluorida, tetapi hygienist menyebutnya “varnish” sehingga saya sesaat terbawa saja
    Melihat pergantian dokter gigi dalam beberapa tahun terakhir, saya curiga kliniknya mungkin telah diakuisisi private equity. Kepada istri saya mereka bilang ia membutuhkan night guard, padahal istri saya sudah memakainya selama 12 tahun. Saya makin memahami mengapa ada orang yang tidak percaya pada tenaga medis
  • Agak mengkhawatirkan bahwa kedokteran gigi berbasis bukti bukanlah default, tetapi tidak mengejutkan
    Bahkan untuk hal yang umum seperti flossing, ketika mencari bukti yang kuat, sering kali tampak tidak banyak bukti. Belum lagi berbagai produk gigi seperti obat kumur, pasta gigi, sikat gigi, dan Waterpik
    Saya terus tidak paham mengapa kedokteran diatur sampai sejauh itu, tetapi untuk gigi sikapnya seperti “ya sudah, apa masalahnya”
  • Harapan bahwa mereka “semoga tidak menipu” kemungkinan akan segera berhadapan dengan kenyataan
    Praktik gigi makin banyak yang dimiliki private equity, dan dokter gigi dibebani KPI profitabilitas yang tercermin dalam pekerjaan dan kompensasi mereka
  • Ini bisa dimulai dari rontgen, tetapi tidak berhenti di sana
    Apa pun yang diajarkan di sekolah berbeda dari kenyataan. Itu bisa berpengaruh, tetapi tidak menentukan bagaimana tiap dokter gigi atau klinik benar-benar bekerja; mereka beroperasi dengan cukup bebas
    Beberapa waktu lalu ada artikel bagus tentang seorang jurnalis yang didiagnosis oleh beberapa profesor universitas bahwa kesehatan giginya baik, lalu menjalani pemeriksaan di puluhan klinik gigi di seluruh AS untuk melihat perawatan apa yang direkomendasikan. Ada klinik yang jujur mengatakan “tidak ada perawatan yang perlu dilakukan” atau hanya menyebut hal yang sangat kecil, tetapi ada juga yang mengatakan ia membutuhkan perawatan puluhan ribu dolar; seingat saya kasus terburuk di NYC meminta sekitar 30 ribu dolar
    Saya tidak bisa menemukan artikel itu sekarang, tetapi artikel ini juga lumayan: https://www.usatoday.com/in-depth/news/investigations/2020/0...
    Rasanya cukup banyak dokter gigi yang tidak benar-benar memegang sumpah Hipokrates secara ketat

• Anda mungkin terkejut jika tahu bahwa rekomendasi perawatan bisa berbeda secara drastis antar-klinik gigi. [1] Senang mengetahui hal ini juga berlaku untuk rontgen, dan jika sebuah klinik tidak meresepkan rontgen secara berlebihan, itu bisa menjadi indikator berguna bahwa mereka mungkin juga lebih jarang melakukan perawatan berlebihan
  Jika mereka bereaksi defensif ketika Anda mengatakan ingin mengikuti panduan ADA, itu bisa menjadi tanda bahwa mereka tidak terlalu memikirkan apakah mereka sedang melakukan overtreatment
  [1] https://www.rd.com/article/how-honest-are-dentists/

  • Dokter gigi lama saya pensiun beberapa tahun lalu, dan menurut saya ia sangat baik. Dokter gigi yang mengambil alih praktiknya berpendapat bahwa bitewing X-ray harus dilakukan setiap tahun, jadi biasanya saya menolak pemeriksaan tahunan dan memilih kira-kira setiap 2 tahun
    Sekarang rasanya saya punya lebih banyak dasar untuk menunda rontgen lebih lama. Artikel Readers Digest itu terasa nostalgik seperti majalah lama, dan menunjukkan dengan baik ketidakkonsistenan dalam perawatan gigi
  • Ada dua kejadian
    Baru kemarin saya pergi ke UNC, sekolah kedokteran gigi terkenal, untuk mendapatkan perawatan gigi murah, dan mereka mengambil bukan hanya rontgen panoramik, tetapi juga satu set lengkap bitewing X-ray. Setelah membaca tulisan ini, pagi ini rasanya saya ingin menghancurkan dunia
    Ketika kecil saya terus diberi tahu bahwa saya membutuhkan perawatan saluran akar, tetapi ternyata dokter giginya mengarang semuanya, dan belakangan ia ditemukan pingsan di ruang praktik dalam keadaan teler oleh gas tertawa

• Sebagian klinik gigi, terutama yang mungkin berupa jaringan, tampak sangat mencurigakan dalam hal overtreatment
  Pada kunjungan pertama, saya dianjurkan memakai tray khusus semalaman yang merendam gigi dan gusi dalam gel hidrogen peroksida; itu terasa sepenuhnya seperti jualan. Belakangan saya mencari kode tindakannya dan melihat beberapa dokter gigi di internet mengatakan mereka tidak merekomendasikannya karena belum terbukti secara klinis efektif untuk penyakit gusi
  Saya paham bahwa paparan radiasi bersifat kumulatif, tetapi dari sudut pandang pasien, saya tidak tahu apakah paparan berlebihan ini layak diperdebatkan

  • Itulah masalah sebenarnya. Secara umum, ini pertanyaan yang mustahil dijawab, karena orang yang paling tahu kemungkinan besar adalah profesional yang benar-benar memeriksa Anda
    Dan jika Anda berani mempertanyakan profesional itu, ia akan tersinggung

• Yang justru mengejutkan secara positif adalah American Dental Association menerbitkan rekomendasi yang merugikan secara finansial bagi hampir semua anggotanya

  • Rontgen panoramik seperti ini biasanya dilakukan oleh teknisi atau staf pendukung. Jadi bisa saja strukturnya bukan dokter gigi yang langsung mengambil uang itu atau secara sukarela merekomendasikannya
    Skenario yang lebih masuk akal adalah para dokter gigi dipekerjakan oleh klinik gigi, dan klinik berusaha memaksimalkan keuntungan pemegang saham, sehingga mereka menciptakan pedoman “rontgen gigi rutin”. Pedoman itu lalu dibebankan kepada dokter gigi seperti kuota kinerja
    Misalnya, jika punya 300 pasien yang ditangani, mereka harus meresepkan setidaknya 150 rontgen panoramik untuk kelompok pasien itu. Jika jatuh di bawah kuota, bonus kinerja yang semestinya bisa diterima hilang. Tentu saja mungkin juga ada satu dokter gigi serakah yang memiliki kliniknya sendiri

• Jika kedokteran gigi kekurangan kedokteran berbasis bukti, saya setuju itu diterapkan, tetapi kalau yang dikhawatirkan adalah paparan kumulatif panjang gelombang sinar-X, saya penasaran berapa sebenarnya dosisnya
  Apakah bisa dibandingkan dengan pemindai gelombang milimeter di bandara atau penerbangan domestik? Setahu saya peralatan digital yang dipakai sekarang bersifat lokal, dan dosisnya sangat rendah

  • Sebagai perbedaan penting, pemindai gelombang milimeter di bandara saat ini sama sekali bukan pembanding. Alat itu memakai radiasi non-pengion yang mirip Wi-Fi
    Dulu ada pemindai sinar-X backscatter, yaitu perangkat yang memakai radiasi pengion, tetapi meski dosisnya rendah, alat itu dipensiunkan di EU/US pada 2012/2013 karena kekhawatiran publik
    Alasan perbedaannya penting adalah radiasi non-pengion tidak diketahui memiliki efek berbahaya meski terpapar seumur hidup, sedangkan radiasi pengion diketahui merusak sel walau dalam jumlah rendah pada area sempit yang terkontrol. Untuk yang pertama, perdebatannya adalah apakah masalah bisa muncul sejak awal; untuk yang kedua, perdebatannya adalah keseimbangan optimal antara kerusakan dan manfaat
  • Dokter gigi saya mengatakan sesuatu seperti “paparan radiasinya lebih kecil daripada makan pisang”, tetapi saat mesinnya bekerja dia keluar dari ruangan
  • Saya punya pertanyaan yang sama. Saya tidak tahu kenapa harus peduli
    Kalau itu juga tidak menambah biaya bagi saya, satu-satunya alasan adalah radiasi, dan menurut saya levelnya cukup sepele

• Pada era Soviet tahun 1980-an, SMA tempat saya bersekolah punya ruang praktik gigi
  Tentu saja tidak ada turbin udara bertekanan yang keren; yang ada bor listrik Soviet murahan, seperti reaktor RBMK hebat yang tak mungkin rusak, dan dokter gigi muda tamu yang datang untuk menguji keterampilannya pada anak-anak. Saya tidak punya satu pun kenangan baik terkait itu
  Meski begitu, sekarang setidaknya saya bersyukur mereka tidak punya sumber daya untuk menaruh mesin rontgen latihan

• Kalimat “aspek finansial radiografi gigi juga perlu penelitian lebih lanjut” itu bukan lelucon
  Itu sumber uang besar. Biaya per penggunaan hampir tidak ada, dan asuransi membayar 200 dolar. Pemeriksaan terakhir saya juga 186 dolar. Dari sudut pandang dokter gigi, rasanya aneh kalau mereka tidak merekomendasikannya sesering mungkin
  “Kumur” fluorida mungkin juga serupa. Mereka meminta pasien berkumur beberapa detik lalu menagih sekitar 50 dolar ke asuransi

  • Saya rasa sebagian besar dokter gigi swasta di Inggris mengenakan biaya sekitar £20/$25 untuk radiografi. Harga seperti ini tampaknya juga mungkin di AS: https://www.teethtalkgirl.com/dental-health/cost-for-dental-...
    Saya pernah tinggal cukup lama di Eropa Tengah, dan semua dokter gigi swasta hanya memakai pemeriksaan visual. Saya tidak pernah mengalami masalah dengan cara itu; gigi berlubang ditemukan tepat waktu, dan dalam banyak kasus lebih awal daripada pendekatan yang hanya memakai rontgen. Itu karena mereka melihat gigi dari dekat, dari berbagai sudut, dengan lebih teliti
    Namun pemeriksaan visual memang membutuhkan lebih banyak waktu dan keterampilan. Bisa saja dikatakan rontgen adalah pilihan yang lebih murah dan cepat, tetapi dalam banyak kasus pasien justru ditagih lebih mahal. Begitulah dunia kedokteran gigi
  • Ada dokter gigi yang menemukan cara untuk menagih asuransi saya setiap 6 bulan sekali agar mendapat uang
    Akibatnya dia terus ngotot bahwa saya harus rontgen setiap 6 bulan, dan saya tidak lagi pergi ke dokter gigi itu
  • Setidaknya kumur fluorida memang punya manfaat tertentu
    Namun membeli sebotol Act dan berkumur setiap hari bisa memberi manfaat yang jauh lebih besar
  • Harga-harga itu tidak masuk akal. Seluruh pemeriksaan tahunan saya, termasuk rontgen digital, pemeriksaan visual, pembersihan karang gigi, dan pemolesan, biayanya lebih rendah dari itu
    Bahkan di Norway yang biaya hidupnya tinggi, masih seperti itu
  • Yang terlihat di sini lagi-lagi adalah struktur di mana asuransi membuat semuanya terlalu rumit atau menaikkan harga, sementara dokter gigi melakukan apa pun yang bisa mereka lakukan untuk menghasilkan uang di tengah kompensasi yang sangat rendah untuk prosedur lain

• Saya punya anekdot tentang kegunaannya
  Baru-baru ini saya menjalani pemeriksaan tahunan, dan tidak dilakukan rontgen. Dokter gigi berkata, “mungkin kunjungan berikutnya sudah waktunya rontgen”
  Sebulan kemudian geraham belakang saya sakit dan saya kembali diperiksa; reaksinya, “gigi itu sudah pernah dirawat saluran akarnya, jadi tidak punya saraf; rasa sakit di tempat yang tidak punya saraf itu bukan pertanda baik.” Saat itu dilakukan rontgen, dan terlihat gigi itu mulai cukup parah membusuk dari bagian bawah ke dalam. Saya disarankan mencabutnya, dan gigi itu dicabut seminggu lalu
  Ternyata ada retakan tersembunyi pada akar gigi. Retakannya sendiri tidak tampak di rontgen, hanya hasil bagian dalam yang mulai kosong, tetapi setelah dicabut jelas terlihat karena giginya keluar dalam dua bagian. Ini sesuatu yang semestinya tertangkap dengan rontgen berkala tiap 2–3 tahun, dan karena tidak ada saraf, saat saya merasakannya kondisinya sudah cukup buruk dan serius
  Saya tidak membela rontgen tahunan, tetapi pemeriksaan setiap setengah tahun tampak masuk akal bagi saya

  • Dokter gigi saya melakukan rontgen setiap 2 tahun, dan pemeriksaan setiap 6 bulan untuk mengecek gigi berlubang baru, peradangan, erosi, dan sebagainya
    Selain beberapa lubang kecil waktu kecil, sejauh ini tidak pernah ditemukan apa-apa, tetapi saya selalu merasa itu pendekatan yang hati-hati

• Orang-orang membicarakan rontgen seolah-olah itu sekadar pemeriksaan gigi berlubang, tetapi ada tujuan lain juga
  Di militer, saya menjalani pemeriksaan gigi tahunan dan difoto dengan alat rontgen yang berputar mengelilingi wajah. Hal pertama yang dilakukan dokter gigi adalah membandingkannya dengan hasil tahun sebelumnya
  Rontgen membantu menemukan berbagai hal yang bisa terlewat jika hanya dilihat. Terutama karena saya hampir tidak pernah bertemu dokter gigi yang sama dua kali. Gigi bergerak, aus, atau patah. Kadang bisa terlihat dengan mata, tetapi catatan rontgen lebih dapat dipercaya dan lebih mudah dipindahkan antar rumah sakit
  Jika ingin menghindari rontgen gigi tahunan karena khawatir radiasi, sebaiknya jangan naik pesawat, jangan tinggal di Colorado, dan jangan berlama-lama di dekat pisang di toko bahan makanan

• Di AS, saya tidak akan menjalani prosedur medis apa pun, dan tidak akan pergi ke UGD kecuali mungkin kalau sampai patah tulang
  Menurut saya Thailand, India, Singapore semuanya lebih murah dan perawatannya juga lebih baik. Insentifnya 100% tidak selaras, dan bahkan orang-orang baik pun dipaksa mengurangi umur atau kualitas hidup pasien demi sumber penghasilan seseorang