iPad yang terjatuh diduga tersangkut di pedal helikopter dan terlibat dalam kecelakaan jatuh

 (verticalmag.com)
1 poin oleh GN⁺ 2023-07-16 | 1 komentar | Bagikan ke WhatsApp
  • Dalam kecelakaan CH-47D Chinook milik Rotak Helicopter Services yang jatuh saat operasi pemadaman kebakaran di Idaho Salmon River pada 21 Juli 2022, sedang diselidiki kemungkinan iPad yang ditemukan tersangkut di pedal kopilot
  • Helikopter mulai berputar ke kiri saat mengisi air ke bucket dari sungai, lalu terus berputar berlawanan arah jarum jam dan menabrak sungai dalam 13 detik
  • Laporan akhir NTSB dan penetapan penyebab mungkin (probable cause) masih belum dipublikasikan, tetapi ringkasan pengujian dalam docket yang telah dibuka membahas kerusakan iPad dan kemungkinan kontak dengan komponen kokpit
  • Dalam uji rekonstruksi pada CH-47D serupa, iPad tersangkut di antara pedal kiri dan heel slide support assembly sehingga pedal tidak bisa kembali ke posisi tengah, sekaligus memberi tekanan pada tuas pengatur pedal kopilot
  • Karena perangkat EFB yang umum dipakai di kokpit juga bisa menjadi benda berbahaya jika tidak terpasang tetap, perlu meninjau bersama metode pemasangan dan pengelolaan benda longgar

Kecelakaan di Salmon River dan status penyelidikan

  • Boeing CH-47D yang dioperasikan Rotak Helicopter Services jatuh saat operasi pemadaman kebakaran di Salmon River, Idaho, pada sore hari 21 Juli 2022
    • Helikopter mulai berputar ke kiri saat mengisi air dari sungai menggunakan bucket yang digantung pada long line
    • Video saksi memperlihatkan helikopter terus berputar berlawanan arah jarum jam sambil turun, lalu menabrak sungai 13 detik kemudian
  • Petugas pemadam kebakaran darat di lokasi dengan cepat mengevakuasi pilot Thomas Hayes (41) dan kopilot Jared Bird (36) dari air, tetapi keduanya meninggal akibat luka-lukanya
  • NTSB masih belum mempublikasikan laporan akhir kecelakaan dan penetapan penyebab mungkin
  • Public docket yang baru dibuka mencakup “Exemplar Helicopter and iPad Examination Summary”
    • iPad milik awak penerbangan yang ditemukan dari sungai memiliki tiga bekas alur yang jelas serta jejak tekukan dari bagian belakang casing ke arah layar
    • Penyidik menggunakan CH-47D dengan konfigurasi kokpit serupa untuk memeriksa lokasi kerusakan

Uji rekonstruksi iPad yang tersangkut di pedal

  • Electronic flight bag (EFB) seperti Apple iPad umum digunakan di kokpit pesawat untuk rencana penerbangan, navigasi bantu, dan pengganti dokumen kertas
  • Pada penerbangan kecelakaan tersebut, pilot duduk di kursi kiri dan kopilot duduk di kursi kanan
  • Penyidik mengaktifkan bantuan hidraulik dengan daya bantu, lalu mendorong pedal kiri pilot ke depan, yang membuat pedal kiri kopilot juga bergerak ke depan
    • Pedal kiri digunakan untuk memulai yaw ke kiri atau menghentikan yaw ke kanan
  • Ketika iPad uji ditempatkan di sisi pedal kiri kopilot dan struktur badan pesawat, di samping heel slide support assembly, lalu tekanan tambahan diberikan pada pedal kiri pilot, iPad jatuh dan tersangkut
    • Dalam kondisi ini, pedal tidak bisa kembali ke posisi tengah
    • Pada saat yang sama, tuas pengatur pedal kiri kopilot terdorong
  • Saat tekanan diberikan pada pedal kanan pilot, iPad terjepit di antara pedal dan heel slide support assembly
    • Bekas alur pada iPad yang ditemukan cocok dengan komponen logam vertikal tajam pada assembly bagian bawah heel slide
    • Input tambahan pada pedal kanan membuat iPad memberi tekanan lebih besar pada tuas pengatur pedal kopilot
  • Dalam penyelidikan bangkai helikopter kecelakaan, pedal kiri kopilot berada pada posisi pengaturan paling depan, sedangkan pedal kanan berada pada posisi pengaturan tengah

Keterbatasan akses di kokpit dan risiko pemasangan EFB

  • Tinggi kopilot dalam kecelakaan ini adalah 5 kaki 10 inci
    • Dalam pengujian, saat sabuk pengaman kursi dipakai dan kursi diatur ke posisi nyaman, baik pria dengan tinggi 5 kaki 7 inci maupun 6 kaki 2 inci tidak dapat menjangkau iPad yang tersangkut
    • Helm terbang kopilot juga mungkin membuat pengambilan iPad menjadi lebih sulit
    • Masih ada kemungkinan helm menyentuh visor bagian atas panel instrumen
  • Menurut Andy Evans dari perusahaan konsultasi keselamatan penerbangan Aerossurance, operator umumnya memang harus melakukan penilaian risiko sebelum mengadopsi EFB, tetapi sering kali tidak ada persyaratan yang secara eksplisit meminta mereka mempertimbangkan risiko EFB sebagai benda longgar
    • Ia berharap kecelakaan ini menjadi momentum untuk memeriksa semua benda longgar di kokpit serta kekokohan pemasangan alat bantu kesadaran situasional seperti EFB

Bacaan terkait

1 komentar

 
GN⁺ 2023-07-16
Opini Hacker News

  • Beberapa pemikiran: kokpit pesawat militer kadang tidak punya konsep bagian dalam dan bagian luar yang jelas, seperti pada sel, perangkat kedap air, atau bagian pesawat yang diberi tekanan dan disegel.
    Jika menjatuhkan sesuatu (FOD, risiko benda asing/kerusakan akibat benda asing), batas sampai ke mana benda itu akan menggelinding bisa tidak jelas, atau saat Anda terikat di kokpit, benda itu mungkin tidak terlihat atau tidak bisa diambil.
    Seperti yang disebutkan dalam artikel, pedal rudder atau sambungan mekanis dan listrik di sekitarnya adalah contoh yang bagus. Jika tidak bisa ditemukan, pesawat mungkin harus dihentikan operasinya dan panel-panel dibongkar untuk mencarinya secara menyeluruh.
    Avionik militer bisa saja tidak memiliki fungsi dasar seperti peta, titik navigasi dan basis data bandara, informasi cuaca, serta informasi ADS-B, dan EFB (electronic flight bag/tas penerbangan elektronik) melengkapinya.
    Namun menurut saya EFB adalah pengganti yang buruk karena risiko FOD seperti di sini, layar sentuh yang merepotkan dan mungkin mengharuskan melepas sarung tangan, lisensi BlackBerry atau ForeFlight, timer kata sandi, serta lapisan keamanan yang dapat membuat pilot terkunci dari informasi penting seperti checklist atau pelat prosedur approach.
    Ada juga kasus jet berusia 30 tahun yang hanya mendapatkan retrofit radar bagus, sementara anggaran untuk basis data atau display/UI yang lebih baik tidak ada, sehingga akhirnya bergantung pada EFB alih-alih peralatan yang terintegrasi baik dengan kokpit.
    Dudukan EFB juga ada yang ditempelkan ke kanopi dengan suction cup atau dijepitkan ke berbagai permukaan.

    • Ada contoh pesawat yang nyaris jatuh karena pena yang terjatuh. Sebuah pesawat airshow masuk ke posisi menukik tajam karena pena yang longgar di dalam kokpit menghalangi sistem kendali.
      https://archive.is/YmIgB
    • FOD? EFB? Perlu penjelasan singkatan supaya orang di luar militer AS juga bisa paham.
    • FOD? “EFB adalah pengganti yang buruk karena kekhawatiran FOD ini, antarmuka layar sentuh yang kaku, lisensi BlackBerry/ForeFlight, timer kata sandi, dan lapisan keamanan lain yang berisiko membuat pilot terkunci dari hal penting seperti checklist dan pelat prosedur approach”?
      Ini pada dasarnya keliru. EFB seperti ForeFlight adalah kumpulan alat yang sangat kaya dan esensial, berisi pelat prosedur approach, berbagai chart, logbook penerbangan, synthetic vision, penerimaan ADS-B, dan lainnya.
      Dari sisi operasional pun sangat andal dan tangguh. Saya punya rating penerbangan instrumen, terbang membawa iPad utama dan iPad cadangan, lalu menjepitkannya ke yoke dengan clamp, dan benda itu tidak pernah ke mana-mana.
      Saya tidak tahu maksudnya apa soal lisensi ForeFlight. Di Amerika Utara, ForeFlight hampir menjadi standar di kalangan pilot penerbangan umum.
    • Dalam konteksnya, yang terutama digantikan EFB adalah chart kertas dan pelat prosedur approach, dan dalam penerbangan jarak jauh perlu memakai banyak lembar, sehingga justru mungkin menjadi risiko FOD yang lebih buruk.
      Sebagian besar pilot militer dilatih untuk mengikat benda yang bisa menjadi risiko FOD di dalam kokpit dengan dummy cord atau mengamankannya dengan cara lain.
      Ada banyak produk yang memungkinkan tablet diikat ke kaki sekuat kneeboard tradisional atau strap IFR.
    • Mengapa “jika tidak bisa ditemukan, pesawat mungkin harus dihentikan operasinya dan dicari secara menyeluruh atau panelnya dilepas”? Karena penghematan berat? Sepintas terdengar seperti cacat desain.

  • EFB (electronic flight bag/tas penerbangan elektronik) telah membawa berbagai masalah usability ke pesawat, dan pilot harus mempertimbangkan bukan hanya alasan mekanis, tetapi juga alasan lain.
    Benda yang tersangkut di kontrol penerbangan bukan fenomena khusus iPad; clipboard, botol air, dan sebagainya juga pernah berkontribusi pada kecelakaan.
    Salah satu masalah besar EFB adalah banyak pilot sangat mengandalkannya untuk navigasi dan penghindaran tabrakan, padahal produk-produk ini adalah barang komersial siap pakai yang bisa rusak saat penerbangan.
    Pada musim panas, iPad sangat mudah overheat lalu mati begitu saja, dan daya tahan baterai juga menjadi masalah.
    iPad adalah perangkat elektronik konsumen, sehingga tidak bisa dibandingkan dengan toleransi yang dituntut dari avionik pesawat, tetapi kini diandalkan sebagai alat penting dalam penerbangan.
    Saya sendiri pernah melihat kasus pesawat memasuki wilayah udara secara tidak sah atau tersesat, dan hal-hal seperti ini menambah satu lubang lagi dalam model “Swiss cheese” untuk kecelakaan besar.

    • Ada juga cerita tentang orang yang saat melakukan perawatan di balik panel instrumen pesawat penumpang menemukan berbagai dokumen yang hilang.
    • Hari ini karena panas ekstrem, iPad saya mati di darat saat lepas landas. Untungnya saya bukan orang bodoh, jadi punya sarana cadangan di kokpit.
    • Kapal selam Titan yang bernasib buruk juga dikritik karena memakai hardware kelas konsumen untuk display dan kontrolnya. Saya rasa Titan bukan satu-satunya kapal yang bergantung pada elektronik semacam itu.
      Saya penasaran apa artinya ketika produk-produk seperti ini terus masuk ke workflow misi-kritis di laut dan di udara meski risikonya sudah diketahui.

  • Jika Anda menyukai gaya analisis seperti ini, saya sangat merekomendasikan “Field Guide to Understanding 'Human Error'” karya Dekker: https://www.amazon.com/Field-Guide-Understanding-Human-Error...
    Buku ini berfokus pada investigasi kecelakaan penerbangan, tetapi juga sangat berguna bagi orang-orang di industri teknologi untuk memahami cara mendekati investigasi insiden dengan benar.
    Mudah saja menyalahkan individu, seperti “pilot bodoh menjatuhkan iPad”, tetapi fokus seperti itu justru menghambat perbaikan keselamatan dalam jangka panjang.
    Buku Dekker memberikan argumen yang sangat baik bahwa, seperti di sini, kita harus memikirkan apa yang sebenarnya terjadi dan mengapa itu terjadi dari perspektif sistem, dan dengan begitu fondasi untuk mencegah kejadian yang sama terulang menjadi jauh lebih kaya.

    • Seri “Accidents in North American Climbing” juga bagus sebagai pengantar ke cara analisis seperti ini.
      Ada beberapa kasus singkat yang menarik, dan biasanya di bagian akhir ada analisis yang dapat ditindaklanjuti.
      Sebagai bonus, Anda juga akan belajar apa itu “air hammer”, dan bagaimana terpental keluar dari tenda karenanya bisa membuat seseorang selamat dari longsoran salju.
      https://www.amazon.com/Accidents-North-American-Climbing-202...

  • Sungguh menyedihkan. Saya hanya bisa membayangkan betapa besarnya rasa takut yang mereka alami
    Saya jadi bertanya-tanya berapa banyak lagi kecelakaan fatal yang terjadi karena perangkat elektronik yang jatuh, seperti iPad atau iPhone, tersangkut di bawah pedal gas atau pedal rem mobil maupun truk jarak jauh
    Tentu saja mengemudi terdistraksi juga masalah besar

    • Tetangga saya, seorang fotografer, berada dalam rombongan wisata ketika 3 helikopter berangkat dan hanya 2 yang kembali. [1] Ada perangkat penahan aftermarket untuk mengikat penumpang, dan dalam keadaan darurat mereka harus memotongnya untuk keluar atau melepas gesper di bagian belakang, yang memakan waktu
      Perangkat penahan salah satu penumpang secara tidak sengaja mengaktifkan tuas pemutus bahan bakar darurat, dan ketika pilot menyadari apa yang terjadi, sudah terlambat sehingga mereka terpaksa mendarat di sungai
      Tak satu pun penumpang berhasil memotong perangkat penahan itu untuk keluar, dan kelimanya tenggelam
      Ini bukan jenis kasus yang sama dengan perangkat elektronik yang jatuh, tetapi merupakan contoh perangkat keselamatan yang bekerja secara keliru
      1. https://en.wikipedia.org/wiki/2018_New_York_City_helicopter_...
    • Toyota pernah menarik kembali 38 juta unit kendaraan karena kemungkinan karpet lantai tersangkut di bawah pedal gas. Setidaknya ada satu kecelakaan fatal
      https://www.npr.org/sections/thetwo-way/2009/09/toyota_recal...
    • Baru-baru ini saya naik pesawat, dan kini pengarahan sebelum lepas landas mencakup instruksi bahwa jika ponsel atau perangkat elektronik lain jatuh di antara kursi, jangan mencoba mengambilnya sendiri, tetapi panggil awak kabin
      Rupanya pernah ada kejadian orang menjatuhkan ponsel lalu mencoba mengambilnya, menggerakkan kursi hingga ponselnya tertekuk dan baterainya tertusuk
    • Saya tidak ingat pernah membacanya di mana dulu, tetapi saya pernah mendengar hipotesis bahwa laba-laba atau serangga di dalam mobil bisa menjadi penyebab sebagian besar kecelakaan mobil yang tidak terjelaskan karena membuat orang panik
      Saya penasaran apakah pernah ada kecelakaan penerbangan karena alasan seperti itu
    • Agak melenceng, tetapi ada juga Eastern Air Lines Flight 401. Saat awak pesawat terdistraksi oleh masalah lampu indikator roda pendarat yang mati, tanpa sadar mereka menjatuhkan pesawat
      https://en.m.wikipedia.org/wiki/Eastern_Air_Lines_Flight_401

  • Sebagai kasus terkait, ada pesawat amfibi Icon A5 [1] yang jatuh saat lepas landas setelah speaker Bluetooth yang ditaruh penumpangnya di atas tidak disingkirkan, lalu terkena baling-baling [2]
    Pesawat perlu diperlakukan dengan sedikit lebih hati-hati daripada mobil. Untungnya tidak ada korban jiwa
    [1] https://en.wikipedia.org/wiki/ICON_A5
    [2] https://www.aviation-safety.net/wikibase/236728

  • Karena kedua set pedal tentu saja saling terhubung, pilot kedua pasti tidak mungkin bisa memulihkan helikopter dalam situasi ini
    Jika ada sistem pemantauan dan pengendalian input seperti pada pesawat besar, apakah kecelakaan itu bisa dihindari?
    Jawaban di Quora [0] menggambarkan situasi ketika instruktur helikopter harus bergulat memperebutkan input kendali dengan siswa yang membeku karena takut. Seperti mimpi buruk
    [0]: https://www.quora.com/What-happens-if-the-pilot-and-copilot-...

  • Ini mengingatkan saya pada sebuah kenangan. Adik perempuan saya pernah menaruh lilin di dalam mobil
    Saat menuruni gunung di Oberalppass, Swiss, tepat sebelum tikungan U tajam, lilin itu berguling ke bawah pedal rem
    Rasanya benar-benar menakutkan ketika saya menginjak rem dan tidak terjadi apa-apa. Pada injakan kedua, saya menekan sekuat tenaga, lilin itu terdorong keluar, dan ABS menyelamatkan saya

  • Baik buku, iPad, ponsel, kamera, atau sebenarnya apa pun bisa saja terjadi
    Saya penasaran apakah keseluruhan desain bisa diubah agar tidak ada benda yang jatuh ke celah antara pedal dan dinding

    • Jika diketahui bahwa iPad akan selalu ada di sekitar kokpit, pilot bisa diinstruksikan untuk memakai cara pengamanan yang tetap
      Tentu saja selalu bisa muncul masalah lain, tetapi salah satu alasan besar penerbangan sekarang aman adalah karena banyak upaya telah dilakukan untuk mencatat semua hal yang pernah salah di masa lalu dan mencoba memitigasinya
    • Dengan pola pikir pengembang perangkat lunak, arah lain terlintas di benak. Dalam jangka panjang, mungkin fly-by-wire, yang menjadikan semua kendali seperti ini sebagai input komputer, bisa menjadi solusinya
      Jika perangkat fisik tersangkut dengan cara apa pun, sistem bisa beralih ke mode aman, dan misalnya input kapten serta input kopilot bisa dipisahkan
      Tentu saja, seperti yang terlihat dari kasus-kasus sebelumnya, hal itu sendiri bisa menciptakan masalah. Contohnya kecelakaan AF447: https://en.wikipedia.org/wiki/Air_France_Flight_447

      Bonin yang panik berteriak, “Sekarang aku tidak bisa mengendalikan pesawat,” dan dua detik kemudian berkata, “Aku sama sekali tidak bisa mengendalikan pesawat!” Robert menjawab, “Kendali kiri,” lalu mengambil alih kendali pesawat. Ia mendorong sidestick ke depan untuk menurunkan hidung pesawat demi pulih dari stall, tetapi Bonin masih menarik sidestick-nya ke belakang. Input mereka saling meniadakan dan peringatan suara “dual input” berbunyi

    • Karena bendanya iPad dan bukan buku, kemungkinan besar bekas goresan bisa diidentifikasi. Kalau itu buku, mungkin sampai sekarang masih lebih misterius
      Pelajaran pada paragraf terakhir tampak bagus:

      “Saya berharap kecelakaan ini membuat operator menanggapi dengan sangat serius semua benda longgar yang berpotensi ada di kokpit, dan memastikan alat yang berharga sekaligus sarana kesadaran situasional seperti EFB terpasang kuat,” katanya kepada Vertical lewat email
      Sejauh yang saya pahami, iPad sangat populer terutama di kalangan pilot jet nonkomersial, karena pengalaman dan kegunaan yang diperoleh dengan harga perangkat ditambah beberapa aplikasi hampir tak tertandingi
      Peralatan kelas penerbangan sangat mahal karena harus melewati banyak gerbang regulasi, dan sayangnya aturan-aturan itu mungkin ditulis dengan darah seperti pada kecelakaan ini
      Namun jika regulator melakukan sesuatu, saya berharap mereka mengambil pendekatan praktis dan seimbang dengan mempertimbangkan manfaat perangkat elektronik yang mudah diakses

    • Di pesawat, yang terbaik adalah meminimalkan jumlah dan jenis benda yang tidak terikat
      Semuanya relatif: ketika pesawat mengubah posisinya relatif terhadap momentum di udara, benda longgar akan beterbangan di dalam kabin, atau kabin yang bergerak ke arah benda longgar
      Kali ini mungkin diperburuk oleh ruang kokpit yang sempit dan fakta bahwa waktu untuk menyingkirkan penghalang mungkin hanya sekitar 0,5 detik
      Dulu saya sering melihat botol minuman atau mug kopi jatuh dari cup holder lalu menggelinding ke bawah pedal kendaraan
    • Di kokpit helikopter, sepertinya memasang atau mengikat semua benda adalah prosedur operasi standar

  • Saya tidak tahu apa-apa soal helikopter, tetapi dari pengalaman mengemudi mobil saja, rasanya ada banyak cara pedal bisa tersangkut meski tidak ada benda yang jatuh di ruang itu
    Apakah helikopter punya perangkat seperti memasukkan mobil ke gigi netral? Karena sedang berada di udara, mungkin itu bukan ide bagus, tetapi Anda pasti mengerti maksudnya

    • Helikopter pada dasarnya tidak memiliki sesuatu seperti gigi netral pada mobil
      Helikopter adalah sekumpulan komponen dan tenaga yang saling terhubung dan bekerja bersama agar tidak segera kembali ke tanah dengan keras
      Selain itu, profil daya helikopter bekerja dalam lebih banyak dimensi daripada mobil
      Setiap kendali penerbangan adalah komponen inti yang bekerja bersama. Jika satu saja dihilangkan, situasinya menjadi jauh lebih rumit secara eksponensial
    • Dari sudut pandang orang luar, helikopter dirawat pada tingkat yang luar biasa
      Komponen memiliki umur pakai, sehingga diganti saat batas waktunya habis terlepas dari kondisinya, menjalani inspeksi ketat, dan pilotnya juga profesional
      Jadi biasanya sesuatu tidak begitu saja “tersangkut”
      Ada konsep memisahkan mesin dari rotor, tetapi itu bukan jenis hal yang terjadi secara tidak sengaja
    • Kalau dianalogikan dengan mobil, ini seperti setir terkunci ke satu sisi
      Bahkan jika mesin dipisahkan dari rotor dan mencoba turun dengan aman seperti autogyro, helikopter tetap akan terjebak dalam spiral berputar ke samping
    • Contoh yang sering disebut di Inggris adalah kaleng minuman yang tersangkut di bawah pedal rem

  • Ini mengingatkan saya pada saat pernah membantu mengambil pensil mekanik dari dalam grand piano
    Benda itu jatuh tepat di posisi yang pas sehingga pedal sustain tersangkut dalam keadaan terbuka, tangan sama sekali tidak bisa menjangkaunya, dan para pianis malah membuat masalahnya sedikit lebih buruk
    Ironisnya, kami mengeluarkannya dengan alat sepeda gunung (Park Tool IR-1.2)
    Sangat menyedihkan melihat tragedi terjadi karena hal sesederhana ini

    • Dulu sekali ada seorang pembalap F1 yang mengalami throttle tersangkut tepat sebelum masuk tikungan
      Setelah keluar dari tikungan, masalahnya hilang, tetapi saat itulah ia menyadari bahwa tikungan tersebut ternyata bisa dilalui dengan aman dengan throttle penuh, dan akhirnya ia memenangkan balapan
    • Hal serupa juga terjadi pada Eliane Rodrigues, dan ia menanganinya dengan cara yang paling anggun sekaligus lucu
      https://www.youtube.com/watch?v=VBbRTRBY4D4