Laporan NTSB ungkap Boeing sudah mengetahui cacat komponen yang terkait dengan jatuhnya pesawat kargo UPS

• Retakan yang ditemukan pada struktur pemasangan mesin pesawat kargo UPS MD-11F yang jatuh di Kentucky ternyata merupakan cacat yang sudah diketahui Boeing sejak 15 tahun lalu pada tipe pesawat serupa
• NTSB (Dewan Keselamatan Transportasi Nasional AS) menyatakan retak lelah pada dudukan mesin terkait dengan penyebab kecelakaan, dan menyebut Boeing sebelumnya telah mengonfirmasi empat kasus kerusakan pada komponen yang sama
• Pada 2011, Boeing mengirim "service letter" kepada para operator, merekomendasikan pemeriksaan visual setiap 5 tahun dan memberi tahu soal rakitan bearing yang direvisi, tetapi tidak menetapkannya sebagai tindakan wajib
• Para pakar keselamatan penerbangan mengkritik penilaian Boeing yang tidak menganggap cacat pada struktur inti yang menempelkan mesin ke sayap sebagai masalah keselamatan
• Insiden ini kembali menyoroti masalah kepercayaan terhadap keseluruhan sistem manajemen keselamatan Boeing baru-baru ini, termasuk cacat 737 Max dan kontroversi pengendalian mutu

---

Jatuhnya pesawat kargo UPS dan cacat yang sudah diketahui Boeing sebelumnya

• Pesawat kargo MD-11F milik UPS yang sedang lepas landas di Bandara Louisville, Kentucky, jatuh setelah mesinnya terlepas dari sayap, menyebabkan 15 orang tewas, termasuk 3 awak dan 12 orang di darat
  • Pesawat sempat terangkat dari landasan, tetapi segera kehilangan kendali dan jatuh di kawasan industri
• Hasil penyelidikan NTSB mengonfirmasi bahwa retakan yang ditemukan pada rakitan dudukan mesin juga pernah muncul pada beberapa pesawat lain di masa lalu
  • Boeing sudah mengetahui cacat itu 15 tahun lalu dan saat itu menyimpulkan bahwa hal tersebut “tidak memengaruhi keselamatan penerbangan”

Respons Boeing sebelumnya dan rekomendasi inspeksi

• Pada 2011, Boeing mengirim "service letter" kepada para operator untuk memberi tahu adanya cacat tersebut dan merekomendasikan pemeriksaan visual setiap 5 tahun
  • Boeing juga memberi tahu perubahan prosedur inspeksi dalam manual perawatan pesawat dan kemungkinan penerapan rakitan bearing yang direvisi
  • Namun, langkah ini tetap berupa rekomendasi yang tidak memiliki kewajiban hukum
• NTSB menekankan bahwa retakan dalam kecelakaan ini merupakan kerusakan akibat tegangan berulang (fatigue)

Penilaian dan kritik para ahli

• Mantan penyelidik kecelakaan penerbangan Tim Atkinson menyebut laporan ini “mengejutkan”
  • Ia menekankan bahwa struktur tersebut bukan sekadar ornamen, melainkan komponen inti yang menahan dorong dan hambat mesin
  • Ia mengkritik Boeing karena tidak menganggap kerusakan komponen ini sebagai masalah keselamatan, dan menyebutnya “tidak masuk akal”

Kontroversi keselamatan Boeing belakangan ini

• Dalam beberapa tahun terakhir, Boeing terus dikritik karena masalah prosedur internal dan pengendalian mutu
  • Perangkat lunak cacat pada model 737 Max menyebabkan dua kecelakaan pada 2018 dan 2019 yang menewaskan total 346 orang
  • Pada 2024, terjadi insiden panel pintu terlepas sesaat setelah lepas landas pada pesawat 737 Max baru
• Insiden kali ini kembali mengguncang kepercayaan terhadap budaya keselamatan dan sistem pengendalian mutu Boeing

Status penyelidikan dan sikap Boeing

• Penyelidikan NTSB masih berlangsung, dan kesimpulan akhir soal penyebab kecelakaan belum diumumkan
• Dalam pernyataannya, Boeing mengatakan bahwa mereka “bekerja sama dalam penyelidikan dan menyampaikan belasungkawa mendalam kepada keluarga korban”
• Sampai laporan final dirilis, cakupan tanggung jawab Boeing dan keterkaitan langsung cacat struktural tersebut masih belum dipastikan

[GN⁺]

Komentar Hacker News

• Setelah membaca laporan NTSB yang sebenarnya, saya kembali terkesan dengan keahlian NTSB setiap kali melihatnya
  Sungguh luar biasa bahwa mereka bisa mulai dari puing sepanjang 3000 kaki lalu akhirnya menemukan “retakan tegangan mikroskopis pada race bantalan depan dari elemen bola dalam rakitan bantalan sferis wing clevis di bulkhead dudukan belakang pylon kiri”

  • Saya juga selalu kagum pada laporan NTSB
    Kalimat yang dikutip dari laporan kecelakaan door plug Alaskan Airlines sangat membekas
    Bagian yang menyebut bahwa akar penyebab kecelakaan adalah Boeing tidak mengikuti prosedur perakitan ulang komponen dengan benar karena kurangnya pelatihan dan pengawasan tenaga manufaktur sangat menonjol
  • Kalau mau adil, di forum penerbangan seperti x avh juga ada beberapa orang yang menebak penyebabnya cukup cepat

• Menurut saya, bagian penting hilang dari judul artikelnya
  Boeing sudah mengetahui cacat ini, dan pada 2011 mereka mengirim surat terkait kepada maskapai-maskapai

  • Betul, tetapi saat itu Boeing menyatakan bahwa ini “bukan kondisi yang memengaruhi keselamatan penerbangan”
    Bagian ini tampak sebagai wilayah abu-abu yang cukup besar
  • Sebagai catatan, MD-11 awalnya adalah pesawat yang dirancang dan dibuat McDonnell Douglas pada 1991
    DC-10 juga pernah jatuh dengan cara yang mirip di Chicago pada 1979, jadi akar masalahnya mungkin bisa ditelusuri cukup jauh ke masa lalu
  • Intinya adalah mereka tahu soal cacat itu
    Penilaian mereka mungkin salah, tetapi ini bukan penutupan fakta atau skandal
    Kadang-kadang insinyur juga bisa salah

• Sepertinya ada orang yang melupakan manajemen risiko dalam teknologi
  Tidak ada teknologi yang sempurna, dan setiap sistem punya cacat
  Karena itu kita menilai biaya siklus hidup dari suatu cacat, lalu mengambil langkah mitigasi risiko yang efektif dari sisi biaya
  Misalnya, penyimpanan redundan jauh lebih efisien daripada perangkat penyimpanan dengan keandalan sangat tinggi

  • Ada yang menyebut bahwa DC-10 (pendahulu pesawat ini) juga dipensiunkan karena masalah serupa
  • Tetapi Boeing adalah perusahaan yang punya rekam jejak menutupi cacat produk
    “Retakan yang tak terduga” dan “cacat yang diketahui tapi dibiarkan” adalah dua hal yang sama sekali berbeda
    Yang kedua berarti mempertaruhkan nyawa demi menghemat biaya
  • Saya tidak paham siapa yang katanya melupakan hal itu
    “Kalau sial ya mau bagaimana lagi” bukanlah metode penilaian risiko yang diakui

• Saya ingat banyak orang menyalahkan tim perawatan asing tepat setelah kecelakaan itu
  Tetapi kecelakaan ini bisa jadi terkait perawatan, bisa juga tidak
  Dari posisinya, komponen bermasalah itu hampir mustahil diperiksa secara visual
  Bahkan dengan borescope pun retakannya sulit terlihat, dan saat mulai tampak biasanya sudah terlambat
  Untuk mengaksesnya, sebagian besar sayap harus dibongkar

  • Saat kecelakaan MCAS juga mirip
    Muncul logika pro-Boeing bahwa “kalau pilotnya orang Amerika, pasti tidak akan terjadi apa-apa”

• Saya khawatir di iklim politik sekarang semua hal menjadi dipolitisasi
  Tidak ada yang tahu apakah Boeing menyuap agar laporan itu lebih menguntungkan mereka, atau justru karena menolak maka hasilnya jadi lebih keras
  Pengaruh korupsi di masyarakat sudah terlalu besar, sampai sulit sepenuhnya mempercayai hasil penyelidikan

• Saya rasa para produsen kemungkinan besar cukup tahu soal cacat pada komponen yang mereka buat

  • Tetapi saya berharap mereka tidak mengecilkan atau mengabaikan risiko seperti Boeing
    Terutama jika itu adalah komponen penting
  • Jika ingin memasarkan sebuah rakitan kompleks sebagai layak untuk tujuan tertentu, mereka harus cukup memahami bagaimana tiap komponennya bisa gagal

• Saya penasaran apa dasar Boeing menilai bahwa kerusakan pada komponen yang menahan beban itu boleh diabaikan
  Apakah logikanya semacam “selama 50 tahun tidak ada masalah, berarti ke depan juga aman”?

  • Penilaian seperti ini sering berasal dari kompleksitas kendala desain
    Saat memenuhi satu syarat, bagian lain kadang menjadi terlalu kuat
    Misalnya, dalam desain housing bantalan atau gearbox, kekuatan berlebih kadang muncul karena alasan struktural
    Ada juga kasus ketika desain 'overkill' yang sederhana dipilih untuk mengurangi biaya QA dan pengujian
    Keseimbangan seperti ini perlu dipertimbangkan bersama volume produksi, biaya, kompleksitas proses, dan lain-lain
  • Sampai-sampai muncul lelucon seperti, “kan sayapnya ada dua, harusnya aman?”

• Saya mengecek langsung dokumen resmi NTSB

  • Saya suka karena dokumen ini jauh lebih jelas dan lugas dibanding kebanyakan video penjelasan YouTube

• Saya membagikan tautan alternatif untuk melewati paywall

• Setiap kali melihat kabar kecelakaan seperti ini, saya selalu teringat satu adegan di film Fight Club