NTSB Kritik Boeing karena Tidak Memberikan Informasi Kunci soal Door Plug 737 MAX 9 Alaska

• Lebih dari dua bulan setelah insiden lepasnya panel door plug pada Alaska Airlines 737 Max 9, NTSB mengkritik Boeing karena belum menyerahkan informasi kunci yang diperlukan untuk mengungkap penyebabnya
• Investigasi awal menemukan bahwa saat pesawat meninggalkan pabrik Boeing, empat baut yang seharusnya mengencangkan door plug tidak terpasang, dan terdapat indikasi panel tersebut pernah dibuka saat perakitan untuk perbaikan rivet
• Para penyelidik mempersempit waktu pengerjaan melalui email dan pesan teks menjadi dua hari pada pertengahan September, tetapi Boeing menjawab bahwa mereka tidak dapat menemukan dokumen yang memastikan siapa mengerjakan apa dan kapan
• Boeing membantah dengan mengatakan telah bekerja sama secara aktif dan transparan dalam investigasi NTSB, dan menyatakan telah memberikan daftar lengkap tim pintu 737 sesuai permintaan terbaru
• Jika dokumen tersebut memang tidak ada, pertanyaan terhadap keseluruhan sistem jaminan mutu, pengendalian mutu, dan manajemen keselamatan Boeing akan semakin besar; FAA juga meminta perusahaan menyerahkan rencana perbaikan hingga akhir Mei

---

Informasi Pengerjaan Door Plug yang Diminta NTSB

• Lebih dari dua bulan setelah panel door plug pada Alaska Airlines 737 Max 9 terlepas saat penerbangan, NTSB menyatakan belum menerima informasi dari Boeing yang diperlukan untuk mengungkap penyebab kecelakaan
• Ketua NTSB Jennifer Homendy mengatakan dalam dengar pendapat Komite Perdagangan Senat bahwa Boeing belum mengungkap siapa yang bertanggung jawab karena tidak memasang kembali door plug dengan benar di pabrik dekat Seattle
• Homendy mengatakan, “Tidak masuk akal bahwa setelah dua bulan mereka masih tidak memilikinya”

Cacat Perakitan yang Diungkap Laporan Awal

• Laporan awal NTSB bulan lalu menyimpulkan bahwa saat pesawat meninggalkan pabrik Boeing, empat baut penting yang seharusnya mengencangkan door plug tidak terpasang
• Diketahui bahwa selama perakitan pesawat, door plug pernah dibuka satu kali untuk memperbaiki rivet yang salah dibor pada badan pesawat
• Namun NTSB belum dapat memastikan siapa yang membuka dan menutup door plug tersebut

Situasi Pekerja dan Dokumen yang Belum Teridentifikasi

• Homendy mengatakan kepada Komite Perdagangan Senat bahwa Boeing belum menyediakan dokumen dan informasi yang telah diminta berkali-kali oleh NTSB
• Ketika Senator Ted Cruz bertanya, “Apakah itu berarti setelah dua bulan kita benar-benar masih belum tahu siapa yang membuka door plug tersebut?”, Homendy menjawab, “Ya. Bukan karena kami tidak berusaha”
• Para penyelidik meninjau email dan pesan teks dan memperkirakan pekerjaan terkait door plug dilakukan selama dua hari pada pertengahan September
• NTSB meminta dokumen yang dapat memastikan waktu pengerjaan dan pekerjanya, tetapi menurut Homendy, Boeing menjawab bahwa dokumen itu “tidak dapat ditemukan”
• Nama 25 karyawan Boeing yang tergabung dalam tim yang membuka dan menutup door plug juga diminta, tetapi Homendy mengatakan Boeing belum memberikan daftar tersebut

Bantahan Boeing dan Tekanan dari Kongres

• Juru bicara Boeing Connor Greenwood menyatakan dalam pernyataan melalui email kepada NPR bahwa sejak tak lama setelah insiden Alaska Airlines Flight 1282, Boeing telah bekerja sama secara aktif dan transparan untuk sepenuhnya mendukung investigasi NTSB
• Greenwood mengatakan bahwa pada tahap awal investigasi, Boeing telah memberikan kepada NTSB nama-nama karyawan Boeing dan pakar pintu yang diyakini memiliki informasi terkait, serta sebagai tanggapan atas permintaan terbaru juga telah memberikan daftar lengkap tim pintu 737
• Dalam dengar pendapat Senat, anggota parlemen dari kedua partai menyatakan ketidakpuasan terhadap respons Boeing
  • Ketua Komite Perdagangan Senat Maria Cantwell mengatakan kurangnya kerja sama Boeing telah “melampaui tingkat yang mengecewakan”
  • Senator Ted Cruz menyebut respons Boeing terhadap para penyelidik “tidak dapat diterima”
  • Cruz meminta NTSB melaporkan dalam satu minggu apakah Boeing telah setuju untuk membagikan nama dan dokumen yang diminta
• Para anggota komite masih mengingat bahwa setelah dua kecelakaan 737 Max 8 pada 2018 dan 2019 yang menewaskan 346 orang, Boeing awalnya menghindari tanggung jawab

Ketiadaan Catatan Memperbesar Pertanyaan soal Pengendalian Mutu

• Homendy mengatakan ada kemungkinan catatan yang dicari NTSB sejak awal memang tidak pernah ada
• Jika tidak ada catatan, hal itu menimbulkan pertanyaan serius atas praktik pengendalian mutu Boeing
• Homendy mengatakan ia diberi tahu bahwa Boeing memiliki prosedur untuk menyimpan dokumen, termasuk kapan pekerjaan dilakukan dan kapan door plug dibuka, ditutup, atau dilepas, tetapi NTSB belum dapat memverifikasinya
• Tanpa informasi tersebut, kekhawatiran terhadap jaminan mutu, pengendalian mutu, dan sistem manajemen keselamatan di internal Boeing akan meningkat
• Boeing juga mengakui bahwa dokumen yang dicari NTSB mungkin tidak ada
  • Greenwood mengatakan jika pelepasan door plug tidak didokumentasikan, maka tidak ada dokumen yang bisa dibagikan
  • Boeing menyatakan akan terus bekerja sama sepenuhnya secara transparan dalam investigasi NTSB
• FAA juga mengkhawatirkan masalah sistemik dalam pengendalian mutu di Boeing dan para pemasoknya, serta meminta Boeing menyiapkan rencana penyelesaian masalah hingga akhir Mei

[GN⁺]

Komentar Hacker News

• Laporan whistleblower awal memuat konteks yang cukup besar: https://leehamnews.com/2024/01/15/unplanned-removal-installa...
  Laporan ini, lebih dulu daripada FAA, menyoroti kemungkinan baut tidak dipasang kembali serta masalah dokumentasi. Menurut isi whistleblower, pelepasan door plug tidak tercatat di CMES, sistem pencatatan resmi, tetapi di SAT, sistem tidak resmi, bahkan sempat dibahas apakah perlu membuat catatan resmi atau tidak, dan Boeing menyimpulkan bahwa pekerjaan dapat dilakukan tanpa catatan resmi di CMES.
  Dalam diskusi SAT, meskipun sama-sama melepas baut yang krusial bagi keselamatan, jika pekerjaan diperlakukan sebagai “pembukaan” dan bukan “pelepasan”, maka catatan resmi “pelepasan” tidak diperlukan. FAA mau tidak mau akan mempermasalahkan keseluruhan sistem yang memungkinkan pekerja pabrik melakukan pekerjaan krusial bagi keselamatan tanpa dokumen resmi, standar, dan pengawasan, serta akan mencoba memahami bagaimana sistem itu benar-benar dipahami dan terbentuk di lapangan. Boeing tampaknya berusaha membatasi cakupan wawancara hanya pada orang-orang yang terkait langsung dengan pekerjaan pada insiden Alaska Air, dan karena itu FAA tampaknya bereaksi keras

  • Prosedur pintas seperti itu belum pernah saya lihat sampai sejauh ini. Di tempat yang masuk akal, hal seperti ini akan dilacak sebagai ketidaksesuaian pada instruksi kerja terkait, lalu ditinjau dan disetujui oleh departemen kualitas.
    Jika belum ada instruksi kerja, harus dibuat instruksi sekali pakai, dan harus ditinjau serta disetujui sebelum pekerjaan dilakukan. Gagasan bahwa kebutuhan dokumentasi bisa diputuskan lewat diskusi tidak resmi sejak awal sudah layak mendapat sanksi besar, dan dari sudut pandang FAA pun akan menjadi temuan audit yang serius. Boeing tampaknya berada dalam posisi sulit
  • Sulit dipahami bahwa mereka menghabiskan waktu lama membahas prosedur apakah akan mencatatnya di CMES atau tidak, tetapi justru tidak ingat hal paling penting, yaitu memasang baut dengan benar.
    Ini terlihat hampir seperti orang-orang lupa apa pekerjaan mereka sendiri

• Tampaknya Boeing mungkin tidak memiliki dokumen yang diminta NTSB: https://twitter.com/David_Slotnick/status/176545419893241038...
  Meski begitu, Boeing selama ini mengatakan bahwa mereka menyimpan dokumen semacam itu. Bisa jadi mereka tidak ingin mengakuinya karena alasan hukum, atau bisa jadi banyak dokumen yang mereka katakan seharusnya ada ternyata sebenarnya tidak ada

  • Dari sudut pandang pengacara, ini adalah strategi hukum yang buruk.
    Dalam gugatan, mereka akan diminta menyerahkan dokumen, dan akan terungkap bahwa dokumen itu tidak ada padahal seharusnya ada. Maka mereka akan dihajar habis-habisan oleh gugatan, opini publik, dan regulator sekaligus; siklus berita juga akan semakin panjang karena sikap yang tampak berniat buruk dan konfrontatif, dan ketika fakta bahwa dokumen itu tidak ada terungkap, dampaknya bisa semakin besar.
    Pada akhirnya mereka akan dipaksa menyetujui penyelesaian yang sangat mahal, dan karena bersikap konfrontatif, regulasinya kemungkinan besar juga akan jauh lebih ketat. Sebaliknya, entah subkontraktor yang bermain-main atau masalahnya ada pada Boeing sendiri, jika mereka mengakui bahwa materi yang tidak boleh hilang itu memang tidak ada, penyelesaian mahal sulit dihindari, tetapi karena mereka mengakui kegagalan, mereka akan terlihat lebih seperti perusahaan yang ceroboh daripada perusahaan yang berniat buruk, dan regulasinya mungkin tidak seberat dalam kasus pertama. Nilai ekspektasi strategi pertama jauh lebih rendah daripada yang kedua, dan Boeing tidak bisa mencegah kekalahan atau kecaman; yang bisa mereka coba hanyalah mengurangi biaya
  • Ini mungkin sudah termasuk dalam artikel.
    Boeing juga mengakui kemungkinan dokumen yang dicari NTSB memang tidak ada, dan Greenwood mengatakan, “jika pelepasan door plug tidak didokumentasikan, maka tidak ada dokumen yang bisa dibagikan.” Jika demikian, NTSB harus meminta pertanggungjawaban atas tidak berfungsinya sistem pencatatan yang seharusnya melacak insiden semacam ini
  • Tulisan blog perkiraan orang dalam tentang kecelakaan produksi itu pada dasarnya mengatakan hal yang sama. Isinya bahwa subkontraktor atau manajer memanfaatkan celah dengan menghindari cara pencatatan pekerjaan yang akan memicu tahap peninjauan wajib.
    Dari sana, bukan lompatan besar untuk sampai pada “sama sekali tidak dicatat”, dan mudah berlanjut lagi menjadi “banyak hal lain juga tidak dicatat.” Boeing tampaknya benar-benar berada dalam masalah besar
  • Homendy menjawab, “Benar, Anggota Kongres. Kami tidak tahu,” dan juga mengatakan, “Bukannya kami tidak mencoba.”
    Dengan kata lain, ia terang-terangan mengatakan tidak tahu
  • Jika benar, ini cukup serius. Setidaknya rekam jejak audit mutlak harus ada

• Tampaknya konflik bermula ketika NTSB awalnya bertanya “apakah Anda tahu siapa yang melakukannya?” dan Boeing menjawab “tidak tahu”; lalu setelah itu NTSB meminta setidaknya daftar tim karyawan yang kemungkinan menangani pekerjaan tersebut, dan terjadi perselisihan soal apakah nama-nama itu sudah diberikan.
  Para penyelidik juga mencari nama 25 karyawan Boeing yang tergabung dalam tim yang membuka dan menutup door plug, tetapi menurut Homendy mereka belum menerimanya. Boeing mengatakan mereka sejak awal telah memberikan nama karyawan seperti para spesialis pintu yang diyakini memiliki informasi terkait, dan atas permintaan terbaru juga telah memberikan daftar lengkap tim pintu 737.
  NTSB tampaknya ingin mewawancarai seluruh tim untuk memverifikasi pernyataan. Apakah mereka akan mengingat siapa melakukan apa sejauh itu di masa lalu masih dipertanyakan, tetapi mungkin juga NTSB mencari lebih banyak bukti bahwa hal semacam ini terjadi secara rutin. Walaupun ini sudah tampak cukup jelas

  • Sepertinya mereka lebih tertarik pada prosedur dan struktur yang memungkinkan plug door terlepas.
    Cara terbaik menemukan masalah adalah berbicara dengan orang-orang yang menangani prosedur itu setiap hari, dan dokumen terkait door plug serta pesawat tersebut menjadi sangat penting
  • Seingat saya, pesawat tersebut diproduksi musim panas lalu

• Perjanjian penangguhan penuntutan yang pernah dibuat dengan Boeing berakhir tepat setelah pintunya terbang lepas.
  Setelah itu saya melihat berita bahwa DoJ menyelidiki apakah tindakan Boeing melanggar perjanjian tersebut. Dalam situasi adanya perjanjian seperti itu, menghalangi NTSB adalah sikap yang cukup arogan

• Boeing, Apple, dan beberapa perusahaan lain tampaknya sedang kehilangan arah. Mereka tidak lagi peduli pada pelanggan, dan tampak melakukan apa saja demi meraup beberapa sen tambahan, termasuk hal-hal yang membahayakan nyawa pelanggan

  • Perusahaan besar pada dasarnya memang selalu bergerak seperti ini. Karena itu, solusi berupa “berharap mereka bersikap baik” hampir tidak pernah berhasil. Jika ingin perusahaan bertindak benar, mereka harus diregulasi.
    Memang ada sebagian solusi pasar. Jika sebuah perusahaan berperilaku cukup buruk atau dikelola cukup berantakan, banyak fund tidak lagi bisa membelinya. Namun standarnya cukup rendah. Boeing kini begitu kacau sampai tampak bahkan tidak mampu membuat pesawat secara andal, tetapi skor ESG-nya masih 40. Itu buruk, dan lebih buruk daripada produsen pesawat besar lainnya, tetapi belum cukup untuk membuatnya tidak bisa disentuh
  • Meski begitu, iPhone tidak jatuh dari langit sambil membawa ratusan orang. Saya hampir tidak punya niat membela Apple, tetapi di sini rasanya tidak terlalu relevan
  • Saya tidak mengerti bagaimana Apple membahayakan nyawa pelanggan

• Jika maksudnya tidak ada catatan proses untuk pekerjaan pada badan pesawat, itu lebih serius daripada yang terlihat

  • Benar, tetapi secara umum ini tampaknya lebih dekat dengan penyebab masalahnya. Dengan kata lain, karena dokumentasi yang buruk, baut mungkin memang tidak pernah dipasang kembali sejak awal.
    Para pelapor anonim dari dalam perusahaan pun mengatakan ini adalah masalah dokumentasi prosedur bahkan sebelum NTSB menelusuri persis masalah ini
  • Itu persis yang seharusnya diperkirakan. Dokumentasi adalah musuh terbesar penipuan korporasi.
    Sebab jika Anda akan melakukan kejahatan dan membunuh orang, jauh lebih baik tidak meninggalkan catatan tentang ketidakmampuan, meskipun ketiadaan catatan itu sendiri memperlihatkan ketidakmampuan. Jika ada log resmi tentang masalah, orang bisa mengetahui seberapa mengakar dan serius isu tersebut. Tidak adanya dokumen berarti ada masalah, tetapi memungkinkan kedalamannya disembunyikan. Misalnya, kita jadi tidak bisa mengetahui berapa banyak door plug lain yang keluar dari pabrik tanpa baut

• Untuk menarik perhatian Boeing, pada akhirnya ada satu hal yang harus dilakukan: menghentikan pengoperasian pesawat

  • Tidak, seluruh dewan direksi harus diberhentikan dan dilarang masuk lagi ke dewan direksi perusahaan publik
  • Mengandangkan pesawat demi memuaskan rasa balas dendam adalah preseden kecil yang buruk. Keputusan layak tidaknya pesawat beroperasi harus diserahkan kepada regulator.
    Menurut saya, kalangan politik lebih baik mempertimbangkan pemisahan divisi penerbangan sipil dan divisi militer Boeing
  • Satu-satunya konsekuensi yang berarti bagi eksekutif adalah penyitaan aset dan hukuman penjara
  • NTSB tidak bisa melakukan itu, dan hanya bisa mengeluarkan rekomendasi yang dapat dijalankan atau diabaikan oleh FAA.
    Para eksekutif Boeing mungkin yakin bahwa kenalan mereka di FAA tidak akan mengambil langkah seekstrem itu untuk sementara waktu. Lagi pula, Boeing sebagai pemasok militer utama AS tidak mungkin dibiarkan bangkrut
  • Dewan direksi dan manajemen puncak yang terlibat dalam kelalaian disengaja yang menimbulkan kerugian publik harus dikenai denda 100% kekayaan bersih

• Di mana konsekuensi berat dalam kasus ini?
  Bukankah perusahaan yang melanggar hukum dalam situasi yang menyangkut nyawa seharusnya pasti membayar akibatnya?

  • Saya tidak tahu apakah ini pertanyaan sungguhan, atau sebenarnya ingin menunjukkan bahwa sistem ini memang tidak berjalan seperti itu.
    Jika yang pertama, kenyataannya memang tidak berjalan begitu

• Solusi mudahnya bisa jadi semua pelancong menolak membeli kursi di pesawat Boeing. Jika Anda benar-benar percaya perusahaan itu bersalah dan lalai menangani prosedur keselamatan, tidak mendukung bisnisnya tampak seperti jawaban sederhana

  • Sepertinya yang dimaksud bukan “mudah”, melainkan solusi hipotetis.
    Boeing membuat sekitar 60% jet besar di AS, dan satu-satunya pesaingnya punya backlog sekitar 10 tahun. Agar orang mengikuti rencana itu, sekitar 60% perjalanan udara harus dibatalkan selama 5–10 tahun ke depan, dan pada saat yang sama maskapai harus mengganti 50–100% pesawat yang beroperasi dengan pesawat baru yang sangat mahal, sehingga kemungkinan besar mereka bangkrut.
    Kesimpulannya, itu bukan sesuatu yang realistis untuk dicoba. Saya mengatakan ini sebagai orang yang sangat kecewa pada keputusan buruk Boeing, bukan untuk membela Boeing
  • Meminta konsumen menjatuhkan perusahaan monopoli yang didukung pemerintah adalah lelucon kejam
  • Sebagian besar pelancong tidak peduli dengan masalah ini. Saya sering terbang dan punya latar belakang teknik dirgantara serta pelatihan pilot, tetapi dari sudut pandang penumpang, saya pun hampir tidak memikirkannya.
    Titik ungkitnya ada pada regulator dan maskapai. Menghubungi anggota legislatif terpilih beberapa orde lebih berarti daripada mengeluh kepada petugas gerbang atau diam-diam memesan ulang. Dari yang saya dengar, kontak seperti itu pun hampir tidak ada
  • Saya akan puas jika situs pemesanan utama setidaknya menyediakan filter Airbus yang jelas.
    Tidak semua orang akan menggunakannya, tetapi itu akan sangat membantu bagi orang-orang yang peduli

• Tunggu, saya bingung. Menurut laporan awal, Spirit melepas door plug untuk memperbaiki rivet yang rusak, dan NTSB tampaknya juga sudah memiliki dokumen yang mendukung hal itu saat menyusun laporan awal.
  Dalam laporan tertulis, “menurut catatan, rivet diganti sesuai persyaratan rekayasa berdasarkan nonconformance order 145-8987-RSHK-1296-002NC yang diselesaikan oleh personel Spirit AeroSystems pada 19 September 2023.” Kalau begitu, mengapa NTSB mencari karyawan Boeing?

  • Paragraf itu kemudian menyebutkan bahwa dokumentasi foto yang diterima dari Boeing menunjukkan bukti bahwa plug MED kiri tertutup tanpa hardware pengikat di tiga lokasi yang terlihat.
    Gambar ini dilampirkan pada pesan teks antar anggota tim Boeing pada 19 September 2023, dan para karyawan Boeing ini sedang membahas pemulihan interior setelah rework rivet selesai pada shift kedua hari itu. Pertama, karena pihak yang menyimpan catatan adalah Boeing, maka Boeing-lah yang ditanya; kedua, karena karyawan Boeing mengerjakan pesawat itu di fasilitas Boeing.
    Tidak adanya catatan bahwa baut dipasang tentu konsisten dengan kenyataan bahwa baut memang tidak dipasang. Tetapi tidak ada juga catatan bahwa plug dibuka atau ditutup, padahal kenyataannya plug itu dibuka dan ditutup