United menemukan baut longgar pada plug door saat inspeksi 737 Max 9
(theaircurrent.com)- Setelah insiden dekompresi cepat pada Alaska Airlines 737 Max 9, kondisi perakitan plug door pada tipe yang sama menjadi fokus utama pemeriksaan oleh maskapai dan regulator
- Dalam inspeksi United Airlines, baut dan komponen yang longgar ditemukan pada sedikitnya 5 unit 737 Max 9, dan sebagian tampaknya terkait dengan masalah pemasangan door plug
- Alaska Airlines juga mengonfirmasi laporan perawatan awal yang menunjukkan adanya perangkat keras longgar pada beberapa pesawat 737-9 Max yang sedang di-grounded
- Boeing mendistribusikan Multi-Operator Message kepada operator 737 Max 9 untuk menyampaikan standar inspeksi yang memenuhi arahan kelaikudaraan darurat FAA tertanggal 6 Januari
- NTSB telah memulihkan plug yang terlepas dari pesawat yang mengalami insiden Alaska, tetapi belum diungkap apakah ketidaksesuaian pemasangan menjadi penyebab kecelakaan
Masalah plug door yang ditemukan di United dan Alaska
- United Airlines memeriksa armada Boeing 737 Max 9 miliknya setelah insiden dekompresi cepat pada pesawat tipe yang sama milik Alaska Airlines, dan menemukan baut longgar serta komponen lain pada plug door
- Komponen bermasalah ditemukan pada sedikitnya 5 pesawat
- United menyatakan bahwa setelah inspeksi awal pada hari Sabtu, mereka menemukan kasus yang tampaknya merupakan masalah pemasangan door plug
- Contoh yang paling menonjol adalah baut yang memerlukan pengencangan tambahan
- United menyatakan tim Tech Ops akan memperbaiki masalah tersebut agar pesawat dapat kembali beroperasi dengan aman
- Alaska Airlines juga mengonfirmasi laporan perawatan awal yang menunjukkan adanya perangkat keras longgar pada beberapa pesawat setelah area terkait di pesawat 737-9 Max yang di-grounded diakses
- Pemberitahuan terkait dari Alaska dimuat dalam pembaruan perusahaan
Lokasi komponen, riwayat perawatan, dan prosedur inspeksi
- Lokasi komponen bermasalah yang ditemukan pada 5 pesawat United tidak terkonsentrasi di satu titik
- Pada satu pesawat, baut yang menahan engsel bawah plug door tidak terpasang sepenuhnya sehingga washer baut bisa “berputar”
- Pada pesawat lain, baut longgar ditemukan pada upper forward guide fitting dari plug
- Pada pesawat lain lagi, masalah ditemukan pada forward guide roller, yaitu titik sambungan rangka pintu ke fuselage
- Pada pesawat lainnya, sekrup pada lower hinge bracket bagian bawah plug tidak dikencangkan sampai tuntas
- Kelima pesawat United tersebut, menurut ch-aviation, dikirim antara November 2022 hingga September 2023
- Ada kemungkinan pesawat-pesawat itu belum menjalani C check, perawatan besar yang umumnya dilakukan setiap 4.000~6.000 jam atau setiap 2~3 tahun
- United adalah satu-satunya maskapai AS selain Alaska yang mengoperasikan 737 Max 9, dan merupakan operator terbesar dengan 79 pesawat
- Alaska mengoperasikan 65 pesawat
- Boeing secara resmi mendistribusikan Multi-Operator Message kepada operator 737 Max 9
- Pesan ini memuat standar inspeksi spesifik untuk memenuhi arahan kelaikudaraan darurat yang diterbitkan FAA pada 6 Januari
- Alaska menyatakan bahwa untuk memulai inspeksi, FAA harus menyetujui prosedur inspeksi operator, dan maskapai juga harus menyiapkan instruksi serta prosedur inspeksi rinci untuk teknisi perawatan
- Alaska membatalkan sekitar 140 penerbangan pada hari Senin akibat grounding 737 Max 9
- Penyidik NTSB pada Minggu malam berhasil memulihkan plug yang terlepas dari penerbangan Alaska pada ketinggian 16.000 kaki
- Tidak ada korban luka dalam insiden tersebut
- Hasil penyelidikan rinci terkait pintu maupun apakah ketidaksesuaian pemasangan plug menjadi penyebab kecelakaan masih belum diungkap
2 komentar
Rasanya belakangan ini yang terdengar dari Boeing cuma kabar buruk saja.
Komentar Hacker News
Menarik bahwa setidaknya 8 hari sebelum insiden 5 Januari, Boeing sudah meminta maskapai melakukan pemeriksaan pencegahan atas kemungkinan baut longgar di bagian rudder pada area lain dari 737 MAX
Contoh: https://www.reuters.com/business/aerospace-defense/boeing-ur...
Sayangnya, tampaknya Boeing tidak mengetahui ada masalah lain pada baut plug door
Rakitan rudder adalah komponen yang bergerak, sedangkan panel pintu palsu ini bukan komponen bergerak
Mobil itu terkenal berkualitas buruk, bahkan menurut standar longgar Eropa Timur, tetapi tetap saja itu bukan saran untuk ditiru, melainkan lelucon
Dari sudut pandang seseorang yang pernah menangani inspeksi keselamatan penerbangan pada pesawat militer, foto dalam tulisan itu tampak sepenuhnya tidak masuk akal
Fakta bahwa baut-baut itu longgar, padahal ukurannya juga cukup besar, berarti beberapa orang dalam proses pemasangan tidak melakukan tugasnya dan tetap menandatangani seolah sudah dilakukan
Saat perawatan, setiap baut yang diberi torsi, setiap safety wire, dan setiap komponen yang dipasang selalu diverifikasi di samping kami oleh petugas quality assurance
Ada sesuatu yang busuk di dalam Boeing
Eksekutif yang sama yang menghancurkan perusahaan itu
Ikan membusuk dari kepala, dan rentetan masalah seperti ini terdengar seperti budaya perusahaan serba potong jalan yang baru, bukan budaya yang mengutamakan engineering
Ini mencakup pekerjaan yang dilakukan di Boeing maupun oleh pemasok. Pada akhirnya akan menarik mendengar apa akar penyebabnya
Baut dan sekrup mesin itu cukup menarik. Sebagai mekanik sepeda amatir, salah satu kesalahan yang saya lakukan selama beberapa tahun adalah tidak mengoleskan grease dengan benar pada baut sebelum perakitan
Bertentangan dengan intuisi, tanpa grease baut atau sekrup mesin bisa lebih dulu seret di tengah ulir dan menghasilkan torsi tinggi sebelum tegangan memanjang yang semestinya benar-benar terbentuk. Torsi hanyalah nilai proksi untuk tegangan, dan yang benar-benar menahan komponen sebagaimana dimaksud adalah tegangan ini
Jika diberi grease, saat torsi putaran baut mencapai nilai yang benar, yang terjadi bukan tersangkut di tengah ulir, melainkan baut juga berada pada kondisi tegangan yang benar
Penting untuk diingat bahwa pada sebagian besar desain fastener, fastener memberikan tegangan, sedangkan beban sebenarnya ditahan oleh gesekan di antara dua permukaan. Jika tegangannya terlalu kecil, fastener bisa mengalami geser, dan jika terlalu besar, fastener bisa kehilangan cadangan kekuatan untuk menerima beban tegangan tambahan
Metode mencapai tegangan target dengan torque wrench biasanya hanya akurat sekitar ±30%. Biasanya margin desain menanggung hal ini, tetapi pada aplikasi yang sangat kritis dan tidak punya banyak margin, dilakukan kalibrasi dengan sampel material yang sama atau pengukuran yang lebih langsung
Pengukuran langsung bisa dilakukan dengan fastener berongga yang dapat diukur pemanjangannya, pengukuran pemanjangan dengan ultrasonik, washer dengan strain gauge, atau washer/fastener indikator tegangan yang dirancang dengan baik
Bukan berarti desain ini memerlukan metode serumit itu, dan menentukan dimensi fastener ini pun seharusnya tidak sulit. Kemungkinan besar ada kesalahan proses perakitan atau kurangnya pengawasan
Ulir dalam kondisi seperti itu tidak akan seret di tengah
Jika karena alasan apa pun ulirnya sudah rusak, maka spesifikasi torsinya sejak awal sudah salah. Ulir itu tidak lagi bersih, tidak lagi bebas seret, dan tidak lagi bebas korosi maupun grease. Dalam kasus seperti ini, kalau torque wrench dijadikan patokan, wrench bisa klik sebelum tegangan yang tepat tercapai karena seretan pada ulir yang rusak, sehingga tegangan fastener menjadi kurang
Tapi bukan berarti grease adalah penawar ajaib untuk kondisi ini
Baik ulirnya rusak maupun tidak, kalau sudah diberi grease maka spesifikasi torsi itu juga salah. Ulir yang diberi grease juga bukan kondisi bersih dan kering, dan karena grease adalah pelumas, torque wrench bisa baru klik setelah melewati tegangan ideal sehingga timbul tegangan berlebih
Kalau Anda orang rumahan yang menangani benda seperti sepeda atau mobil di daerah yang banyak karat, tempat logam berbeda terus-menerus mengalami korosi bersama, Anda bisa saja membeli alat uji Junker seperti DIN 65151 dan meneliti bagaimana berbagai grease memengaruhi hasilnya, lalu menulis paper dan membangun karier dari situ
Atau Anda cukup membersihkan ulir hingga bersih, tidak seret, dan kering, lalu merakitnya dengan anti-seize paste yang tidak punya sifat pelumasan yang memengaruhi perhitungan tegangan akhir. Permatex membuat produk seperti itu, dan perusahaan lain juga ada
Dalam pesawat, Anda harus selalu mengikuti instruksi engineer. Kalau engineer salah, hentikan pekerjaan dan konsultasikan dengan mereka
Sikat gigi itu bermagnet, jadi kalau ditempel di mana saja akan tetap di situ
Ada video yang menunjukkan bagaimana plug seharusnya dipasang: https://youtu.be/maLBGFYl9_o?t=540
Beberapa baut yang akan terlepas saat plug dibuka untuk perawatan memiliki pin agar tidak berputar, dan di foto ini pin itu juga terlihat: https://x.com/byerussell/status/1744460136855294106?s=46&t=s...
Namun pada foto yang sama, baut-baut penting lain yang menahan engsel seluruh pintu terlihat longgar, dan baut-baut itu tampaknya memang tidak memiliki pin sejak awal
Jadi penasaran bagaimana dalam desain diputuskan kapan pin itu dipasang. Perawatan plug dibuat tahan kesalahan bahkan untuk orang bodoh, tapi pemasangan awalnya tidak dibuat seperti itu?
Dalam proses produksi, Spirit membuat fuselage 737 dan mengirim rakitan pintu khusus itu dengan kondisi “terpasang setengah jadi” lewat kereta
Ada juga penjelasan bahwa itu “sudah terpasang tetapi belum selesai sepenuhnya”
Di pabrik Boeing di Renton, Washington, pop-out ini, yaitu pintu nonfungsional tersebut, biasanya dilepas lalu lubangnya dipakai untuk memasukkan perlengkapan interior. Setelah itu bagian tersebut dipasang kembali dan instalasinya diselesaikan. Terakhir, fuselage diberi tekanan hingga 150% untuk memastikan semuanya bekerja dengan benar
Bisa dibayangkan ada penyebaran tanggung jawab soal siapa yang harus mengencangkan baut engsel ini. Spirit memasang plug dalam kondisi “setengah terpasang”, lalu Boeing melepas dan memasangnya kembali untuk memuat interior
Dugaan saya, Boeing mungkin tidak melepas engselnya. Plug bisa dilepas tanpa melepas engsel. Saat memasang kembali, bagaimana kalau pekerja Boeing hanya menangani apa yang mereka lepas sendiri? Mereka mungkin mengencangkan baut penahan gerak vertikal dan memasang pinnya, lalu mengira pekerjaan sudah selesai. Baut engsel lainnya tidak pernah mereka sentuh, jadi mungkin tidak terpikir untuk mengencangkannya
https://en.wikipedia.org/wiki/Castellated_nut
https://en.wikipedia.org/wiki/Positive_locking_device
Sulit membayangkan bagaimana kegagalan seperti ini bisa terjadi hanya karena baut-baut itu “seharusnya dikencangkan”. Itu baut pengunci dengan pin dan tampaknya menerima gaya geser, bukan berfungsi sebagai clamp
Bahkan kalau bautnya longgar atau torsinya di bawah spesifikasi, bagaimana bisa sampai terlepas sepenuhnya? Apakah dalam kondisi menerima beban geser baut itu terdorong keluar sepenuhnya? Dan bukankah lift spring mendorong pin bagian atas ke bagian atas track? Ditambah lagi, melihat lengkungan track, semakin ada gaya ke luar pada pintu, justru pin tampak akan masuk ke bagian atas track
Sepertinya ada hal lain yang terjadi. Mungkin itu baut yang lain
Minimal 5 pesawat di satu maskapai? Apakah baut longgar itu masalah kecil, atau memang segila kedengarannya?
Artinya orang-orang ceroboh dan asal-asalan saat perakitan
Ini seperti melihat satu kecoak di dapur. Bukan cuma satu. Kita cuma belum membuka sisa dindingnya
Kalau bukan, berarti pilihannya tinggal ini bukan sekadar engineering yang dikelola seperti cost center, melainkan engineering yang tidak kompeten
Saya penasaran kenapa door plug ini bukan plug door, yaitu desain seperti pintu kabin di mana panel dipasang dari sisi dalam dan tersegel oleh perbedaan tekanan
Komponen ini justru terlihat lebih mirip pintu ruang kargo. Pintu ruang kargo biasanya memang harus terbuka ke luar karena keterbatasan ruang, tapi dalam kasus ini apa kendala desainnya?
Ini update terbaik yang sejauh ini saya lihat tentang kecelakaan Alaska Max 9
Presenternya adalah pilot 777 sekaligus mekanik A&P, dan videonya diunggah 2 jam lalu
https://www.youtube.com/watch?v=WhfK9jlZK1o [13:43]
“Saya teknisi pesawat dengan pengalaman 23 tahun dan kami juga mengoperasikan Max9. Saya pernah membuka dan menutup plug ini. Harus diingat bahwa plug seperti ini juga dipasang pada model 737 NG berbadan panjang lainnya, jadi bukan cuma di Max. Semuanya bekerja dengan cara yang sama dan kejadian seperti ini belum pernah terjadi. Saya tidak bilang ini yang benar-benar terjadi, tapi saya tidak tahu bagaimana lug ini bisa lepas kecuali jika 2 capture bolt di atas dan 2 baut bawah yang menembus spring hinge tidak terpasang. Bahkan jika satu set baut, atas atau bawah, hilang sementara yang satunya terpasang, rasanya plug tetap tidak akan lepas dan terlempar dari pesawat. Itu cuma pendapat saya.” - @jeffropenn
Kalau ada kecelakaan penerbangan, dia tempat pertama yang saya cari untuk tahu “apa yang sebenarnya terjadi”
Lalu bagaimana nasib Max 10 yang tadinya diharapkan mendapat proses persetujuan cepat…
Saya membaca ini sambil duduk di pesawat United model 737 lain yang sedang antre di taxiway, dan rasanya jadi tenang sekali
https://www.youtube.com/watch?v=maLBGFYl9_o adalah video yang bagus untuk menjelaskan bagaimana baut dan pintu seharusnya dirakit
Pada 8:44 ditunjukkan bagaimana 2 baut pengunci bagian atas menahan roller pin ke rel pintu bagian atas, dan pada 10:00 ditunjukkan bagaimana 2 baut pengunci bagian bawah mengait ke sliding hinge post. Pada 13:10 terlihat pintu terlepas bersih hampir tanpa meninggalkan kerusakan pada roller pin dan hinge post bawah. Ada juga komentar yang menyebut plug yang sama dipakai pada 737-900 dan model itu tidak mengalami masalah ini
Kalau menebak dari sofa, yang benar-benar menahan pintu pada roller pin dan hinge bawah pada dasarnya hanya 4 baut. Sepertinya ini bukan kasus sederhana seseorang lupa mengencangkan baut. Karena menggunakan castle nut, kalau tidak diberi torsi seharusnya akan ada cotter pin yang tersisa
Baut-baut itu terlihat cukup kecil, diameternya mungkin M12 atau lebih kecil, dan menerima gaya geser yang besar. Pada roller pin bagian atas yang memiliki baut pengunci, strukturnya berupa dua silinder yang saling bersentuhan tegak lurus sehingga gaya tekan yang sangat besar terkonsentrasi pada satu titik yang sangat kecil
Saya menduga demi penghematan biaya, bautnya diganti dengan baut yang tidak sesuai atau lebih lunak, lalu baut itu mengalami geser atau korosi. Jika satu baut mengalami geser, beban akan cepat tersebar ke 3 baut lainnya dan semuanya bisa ikut mengalami geser. Hipotesis ini juga bisa cocok dengan tulisan asli terkait UA. “Baut longgar” tidak selalu berarti “mur tidak dikencangkan dan quality assurance buruk”, bisa jadi itu adalah tanda bahwa semua baut pengunci mulai bengkok atau mengalami geser
Fastener sering mengalami geser jika tegangannya tidak cukup sehingga gesekannya kurang. Namun dalam kasus ini, dari videonya tampak setidaknya pada sebagian fastener tidak ada beban penjepit antarkomponen, sehingga fastener itu pada dasarnya hanya bekerja seperti pin
Memang ada komponen “stop pad” terpisah yang membatasi gerakan plug, tetapi kelihatannya komponen itu harus bersifat fleksibel atau compliant. Videonya menyebut “roller pin”, yang pada pintu dipakai bersama mekanisme cam
Kombinasi stop pad dan roller pin/pintu/mekanisme cam akan menahan pintu dengan kuat, tetapi kombinasi stop pad dan plug/pin mungkin tidak demikian
Di gambar rancangan, keenam derajat kebebasan plug mungkin semuanya bisa dikekang, tetapi secara prinsip pad yang compliant dapat membiarkan gaya geser atau kelonggaran mengenai fastener dan akhirnya menyebabkan kegagalan
Kalau solusi wajib akhirnya tidak mencakup interlock cup/cone atau komponen berbentuk baji untuk mengekang plug dengan lebih pasti, saya akan makan topi saya