CEO Alaska: Banyak baut longgar ditemukan pada pesawat Max miliknya

• Setelah insiden panel terlepas pada Boeing 737 Max 9 tanggal 5 Januari, Alaska Airlines melakukan pemeriksaan sendiri dan menemukan baut longgar pada beberapa pesawat
• CEO Ben Minicucci bereaksi keras atas panel yang terlepas dari penerbangan berisi 177 orang, dan menuntut Boeing memperbaiki program kendali mutu-nya
• FAA menghentikan seluruh operasi Boeing Max 9, lalu mulai mengaudit dan memantau lebih lanjut apakah lini produksi Boeing serta pemasoknya mematuhi prosedur mutu yang telah disetujui
• Alaska Airlines, yang memiliki proporsi Max 9 tinggi, membatalkan dan menjadwalkan ulang penerbangan selama beberapa minggu, dan belum memiliki jadwal dimulainya kembali operasi sampai FAA menerbitkan instruksi perawatan
• United Airlines juga menemukan baut longgar tambahan pada Max 9, dan kedua maskapai masih membuka kemungkinan untuk meninjau kembali pengadaan Max 10 serta komposisi armada jangka panjang

---

Hasil pemeriksaan Max 9 yang terungkap setelah insiden

• CEO Alaska Airlines Ben Minicucci mengatakan bahwa hasil pemeriksaan Boeing 737 Max 9 milik perusahaan menunjukkan baut longgar pada “banyak” pesawat
• Pemeriksaan dilakukan setelah insiden 5 Januari
  • Pada salah satu Max 9 milik Alaska Airlines, sebuah panel terlepas saat penerbangan
  • Saat itu ada 177 orang di dalam penerbangan tersebut
• Minicucci mengatakan Alaska Airlines, penumpang, dan karyawannya terdampak langsung, dan ia menuntut Boeing menyampaikan cara untuk memperbaiki program mutu internalnya
• Ia, yang berlatar belakang insinyur, mengatakan sulit dipercaya bahwa insiden seperti ini bisa terjadi

Penghentian operasi oleh FAA dan audit produksi Boeing

• Federal Aviation Administration menghentikan operasi semua pesawat Boeing Max 9 setelah insiden tersebut dan memulai penyelidikan keselamatan
• FAA mengumumkan audit terhadap lini produksi Max 9 Boeing dan para pemasoknya
  • Tujuan audit adalah menilai apakah Boeing mematuhi prosedur mutu yang telah disetujui
  • Boeing dan pemasok pihak ketiga menjadi sasaran pemantauan tambahan yang diperketat
• Karena FAA belum mengeluarkan instruksi perawatan spesifik yang diperlukan untuk memulai kembali operasi, belum ada jadwal bagi pesawat Boeing terkait untuk kembali beroperasi

Gangguan penerbangan dan respons maskapai

• Di antara maskapai besar, Alaska Airlines memiliki proporsi Max 9 tertinggi, sehingga membatalkan penerbangan dan menjadwalkan ulang jadwal selama beberapa minggu
  • Dampaknya memengaruhi ribuan penumpang
• Alaska Airlines berencana mengirim auditor internal ke lini produksi Boeing untuk memeriksa sistem dan proses kendali mutu
  • Minicucci mengatakan pihaknya akan memastikan setiap pesawat yang dikirimkan ke Alaska memiliki tingkat mutu yang tinggi
• Senator Ed Markey, J.D. Vance, dan Peter Welch, dalam surat kepada CEO Boeing Dave Calhoun, menyampaikan kekhawatiran bahwa baut longgar bisa menjadi masalah sistemik

Peninjauan ulang pengadaan Max 10 dan komposisi armada jangka panjang

• CEO United Airlines Scott Kirby mengatakan dalam wawancara CNBC bahwa pihaknya sedang mempertimbangkan cara memikirkan masa depan armadanya tanpa Boeing 737 Max 10
• United Airlines juga pernah menemukan baut longgar tambahan pada pesawat Max 9 miliknya
• Alaska Airlines sebelumnya berencana membeli Max 10, tetapi mengatakan akan mengevaluasi strategi komposisi armada jangka panjang setelah pesawat tersebut tersertifikasi
  • Minicucci menyebut bahwa saat ini semua kemungkinan masih terbuka
  • Hawaiian Airlines, yang sedang dalam proses diakuisisi oleh Alaska Airlines, menggunakan pesawat Airbus, pesaing Boeing

Sikap Boeing dan isu penyelidikan yang tersisa

• Boeing menyatakan permintaan maaf mendalam karena telah mengecewakan pelanggan maskapai serta menyebabkan gangguan besar bagi maskapai, karyawan, dan penumpang
• Perusahaan menjelaskan bahwa mereka sedang menjalankan rencana menyeluruh untuk mengembalikan pesawat ke layanan dengan aman serta meningkatkan kinerja mutu dan pengiriman
• Boeing menyatakan akan mengikuti arahan FAA dan terus mendukung pelanggan
• Kapitalisasi pasar Boeing turun 19% selama sebulan terakhir
• Minicucci menilai insiden ini merupakan masalah yang berasal dari pabrik Boeing, dan mengatakan tidak ada keraguan bahwa Alaska Airlines menerima pesawat dengan pintu yang cacat dari lini produksi
  • Penyelidikan NTSB akan memastikan apakah penyebab cacat tersebut adalah pemasangan yang salah, perangkat keras yang hilang, atau masalah manufaktur

[GN⁺]

Opini Hacker News

• Pernyataan bahwa “kami akan mengirim staf audit kami untuk mengaudit sistem dan prosedur manajemen kualitas Boeing, guna memastikan setiap pesawat yang keluar dari lini produksi dan datang ke Alaska memiliki tingkat keunggulan dan kualitas tertinggi” terdengar aneh
  Artinya Alaska Airlines tidak memercayai Boeing, sehingga mengirim tim auditnya sendiri untuk memeriksa kualitas
  FAA juga pergi ke Boeing untuk memeriksa prosedur kualitas, tetapi saat ini mereka hanya melihat pintu dan baut
  Masalahnya, kita tidak tahu apakah komponen dan sistem Boeing lainnya juga punya masalah kualitas. Baut pintu memang akan dikencangkan lebih kuat, tetapi karena tidak jelas bagaimana pemeriksaan kualitas seluruh pesawat dilakukan, secara pribadi saya baru bisa merasa tenang jika FAA menghentikan operasi sampai mereka mengaudit seluruh pesawat

  • Saya khawatir karena komentar anonim yang tampaknya berasal dari karyawan Boeing menyebutkan bahwa masalah sistem kualitas terjadi cukup banyak
    https://leehamnews.com/2024/01/15/unplanned-removal-installa...
  • Terkait pernyataan bahwa Alaska Airlines tidak memercayai Boeing, meski divisinya berbeda, setelah insiden CST-100 NASA juga mengirim tim untuk mengaudit Boeing
    Beberapa pernyataan tidak resmi NASA juga cukup keras
    [1] https://aerospaceamerica.aiaa.org/boeing-starliner-error-wou...
    [2] https://blogs.nasa.gov/commercialcrew/2020/02/07/nasa-shares...
  • Bisa jadi mereka memang tidak memercayai Boeing, atau bisa juga ini langkah PR untuk meredakan kecemasan karena penumpang tidak memercayai Boeing
    Bisa juga keduanya benar
  • Dalam situasi saat ini, mengirim insinyur mereka sendiri ke produsen adalah cara terbaik untuk memeriksa seluruh jaringan produksi secara independen
    Ini jauh lebih mudah daripada teknisi membongkar pesawat setelah pengiriman untuk memeriksanya
  • Di Airbus, pendekatan seperti ini tampaknya praktik yang umum
    Baru-baru ini saya mengikuti tur publik di lini perakitan utama Airbus, dan pemandu mengatakan bahwa maskapai pelanggan menempatkan personel penjaminan kualitas mereka sendiri di lini perakitan, atau membayar perusahaan lain untuk melakukannya atas nama mereka

• Empat tahun lalu, Boeing mengurangi jumlah personel inspeksi kualitas sebagai bagian dari Quality Transformation
  Di wilayah Puget Sound, per 2019 Boeing memiliki sedikit lebih dari 3.000 inspektur kualitas, dan mereka biasanya berperan sebagai “sepasang mata kedua” yang secara resmi menyetujui bahwa masing-masing dari puluhan ribu pekerjaan dalam perakitan pesawat telah diselesaikan dengan benar
  Rencana Boeing adalah menurunkan jumlah ini menjadi sedikit di atas 2.000 orang pada akhir tahun berikutnya
  Seorang mantan manajer kualitas mengatakan “mereka menarik inspektur kualitas dan manajer kualitas dari lapangan,” dan menambahkan bahwa jumlah inspektur yang sebelumnya sekitar 15 orang per shift per gedung berkurang menjadi 1 orang
  0: https://www.seattletimes.com/business/boeing-aerospace/boein...
  1: https://www.npr.org/2024/01/17/1224998393/boeing-737-max-9-d...

  • Hal seperti ini sering terjadi ketika biaya dan jadwal diprioritaskan
    Kualitas bisa terlihat seperti biaya yang tidak perlu yang menunda pengiriman, terutama untuk kejadian dengan probabilitas rendah
    Jika probabilitasnya rendah, Anda bisa melempar dadu berkali-kali tanpa terjadi apa-apa, lalu percaya bahwa Anda sudah melakukannya dengan baik padahal sebenarnya hanya beruntung
  • Alih-alih prosedur ketat yang sudah diverifikasi sebelumnya, Penerbangan 1282 pada akhirnya berperan sebagai sistem peringatan dini berskala nyata untuk seluruh armada atau seluruh pemasok pesawat
    Cukup cerdik, dalam arti sulit membuat model yang lebih realistis dari ini
    Untungnya kali ini tidak ada korban jiwa, tetapi jika sudah membayar meskipun berbahaya, pada dasarnya Anda menyerahkannya pada keberuntungan
  • Boeing memindahkan banyak karyawan ke South Carolina untuk menghindari tenaga kerja serikat yang ceroboh yang merakit Max di Washington
    787 yang dibuat di South Carolina tidak mengalami masalah seluas ini
    Saat menghitung perubahan personel keselamatan, jangan hanya melihat Puget Sound

• Dewan direksi harus dipecat, dan sampai perusahaan diperbaiki, CEO-nya harus benar-benar seorang insinyur sejati
  Orang-orang dengan budaya yang salah sedang memegang tanggung jawab, dan tidak akan ada perubahan sebelum hal itu ditangani secara nyata
  Diperlukan langkah tegas; jika tidak, perusahaan bisa hancur

  • Logika ini selalu sama sekali tidak masuk akal bagi saya
    Dennis Muilenburg adalah insinyur tulen dan menghabiskan sebagian besar kariernya di Boeing, tetapi masalah-masalah lama 737 Max justru meledak saat ia menjabat sebagai CEO dan akhirnya ia dipecat
    Mereka menginginkan CEO insinyur, dan kenyataannya sudah ada, tetapi tidak ada yang membaik
    Pada level manajemen seperti ini, terutama di perusahaan raksasa, mereka sudah terlalu jauh dari teknologi di lapangan sehingga apakah mereka punya pengalaman di bidang tersebut hampir tidak relevan
    Yang lebih penting adalah pemilik Boeing yang sebenarnya dan lingkungan secara keseluruhan. Boeing kini sebagian besar dimiliki investor institusional besar, dan merekalah yang memilih CEO
    Boeing juga merupakan perusahaan yang dilindungi secara tidak masuk akal di AS. Apa pun yang dilakukan Boeing, pemerintah AS akan berusaha menjaga dominasi Boeing dan membuat para pesaingnya kesulitan
    Dalam kasus 737 Max pun, FAA dan pemerintah AS kembali sangat lunak terhadap Boeing, dan pada dasarnya hanya berakhir seperti tamparan ringan di pergelangan tangan
    Kalau Anda memiliki perusahaan seperti ini, mengapa tidak menyalahgunakan perlindungan itu? Mengapa tidak mendorong profitabilitas maksimum dengan mengorbankan kualitas?
    Jika pada kecelakaan 737 Max sebelumnya Boeing menerima hukuman lebih dari sekadar tamparan di pergelangan tangan, Boeing akan mengevaluasi ulang seluruh prosedur kualitasnya dan bergerak jauh lebih keras agar kecelakaan tidak terulang
    [0] https://www.investopedia.com/articles/insights/052116/top-3-...
  • CEO lama maupun saat ini dikritik, dan jelas memang pantas, tetapi dari pengalaman saya banyak keputusan seperti ini terjadi di tingkat dewan direksi
    Dewan direksi Boeing harus diganti, dan mereka harus bertanggung jawab karena membiarkan langkah-langkah kualitas dilemahkan, entah melalui outsourcing, pemangkasan biaya murni, atau masalah kompetensi tenaga kerja
    Namun seperti yang umum terjadi dalam politik korporat, figur simbolis seperti CEO dijadikan kambing hitam, sementara akar masalahnya tidak diselesaikan
  • Tuduhan kelalaian pidana juga diperlukan
    Perlu ada pesan yang jelas kepada para pemburu laba yang hanya mengejar bonus kuartalan
  • Saya rasa CEO tidak harus selalu seorang insinyur
    Itu mungkin bisa sedikit membantu, tetapi faktor lain seperti kemampuan mengubah prosedur atau rantai pelaporan bisa lebih penting
    Jika menginginkan perubahan budaya, yang dibutuhkan adalah CEO yang menginginkannya dan tahu cara menjalankannya, dan itu bukan masalah rekayasa
  • Mereka sudah pernah punya CEO insinyur, dan hasilnya tidak baik
    https://en.wikipedia.org/wiki/Dennis_Muilenburg

• Saat kuliah, saya mengenal seseorang yang menjadi perwira logistik Angkatan Darat AS
  Ia memimpin unit yang mengemas parasut, dan sebagai komandan ia secara berkala harus melompat sendiri dengan salah satu parasut yang dikemas oleh timnya
  Struktur yang membuat orang menanggung risiko sendiri memberi motivasi alami untuk menjaga kualitas
  Pesawat komersial adalah peralatan yang sangat kompleks, dan kerusakan bisa muncul seiring waktu di tempat-tempat yang tak terduga
  Para eksekutif dan manajer senior Boeing seharusnya naik penerbangan komersial, bukan armada jet pribadi
  Menarik melihat bagaimana hal ini akan berkembang, dan untuk saat ini tampaknya mereka kemungkinan besar akan dipaksa mengambil langkah yang cukup ekstrem untuk mengimbangi opini publik yang buruk

  • Menurut artikel ini, CEO dan jajaran eksekutif Boeing naik 737 Business Jet
    https://fortune.com/2015/01/27/ceo-corporate-jet-perks/

• “Alaska Airlines membatasi penggunaan pesawat Boeing yang mengalami kerusakan dramatis di udara setelah muncul peringatan tekanan dalam beberapa hari sebelum insiden Jumat,” kata para penyelidik
  Boeing harus menerima semua kritik terhadap Max, tetapi dalam kasus ini perlu juga dipertimbangkan kemungkinan bahwa Alaska, yang mengoperasikan pesawat dengan masalah yang sudah diketahui, turut memikul sebagian tanggung jawab
  Sumber: https://www.bbc.co.uk/news/world-us-canada-67909417

  • Semua pesawat terbang dengan komponen yang tidak berfungsi dan masalah yang diketahui yang ditunda sampai siklus perawatan berikutnya
  • Peringatan tekanan itu adalah kesalahan sensor yang tidak terkait dengan kerusakan door plug
    Bahkan jika Alaska memperbaiki sensor tekanan, pintunya tetap akan terlepas, jadi saya tidak mengerti dalam hal apa mereka berbagi tanggung jawab atas kecelakaan ini
  • Itu akan bergantung pada apa yang dikatakan pedoman dan persyaratan lain terkait peringatan semacam itu
    Namun jelas bagi masyarakat umum, Alaska tidak terlihat baik dalam hal ini
  • Lalu apa yang diharapkan? Mengganti seluruh armada pesawat membutuhkan waktu bertahun-tahun

• Saya bertanya karena tidak begitu tahu, tetapi sejauh yang saya pahami, baut yang saat ini dikonfirmasi hanyalah baut yang menahan door plug
  Hasil inspeksi menunjukkan bahwa dalam banyak kasus baut-baut itu tidak dikencangkan sesuai spesifikasi
  Pesawat penumpang pasti memiliki puluhan ribu, mungkin ratusan ribu baut; saya penasaran bagaimana industri bisa percaya pada baut-baut lainnya dan mengapa penyelidikan dibatasi hanya pada baut pintu plug

  • Penjelasan yang menurut saya meyakinkan adalah bahwa biasanya semua pintu dipasang longgar oleh subkontraktor, lalu Boeing harus melepasnya untuk membuat interior
    Setelah itu Boeing memasangnya kembali sesuai spesifikasi
    Kemungkinan karena kesalahan komunikasi, pintu plug tidak dikencangkan sesuai spesifikasi seperti pintu lainnya, dan Boeing juga tidak menyentuh atau memeriksanya untuk pekerjaan interior biasa
  • Pertama, door plug dipasang oleh Spirit Aerosystems, bukan Boeing
    Perawatan Alaska akan difokuskan pada kualitas pekerjaan pemasok tertentu itu
    Kedua, baut-baut lain diperiksa jauh lebih sering dalam proses perawatan standar
    Bagian pemasangan door plug, kecuali ada insiden spesifik yang memerlukan evaluasi segera, biasanya hanya diperiksa saat heavy maintenance yang dilakukan setiap beberapa tahun tergantung tipe pesawat dan siklusnya

• Ini pernah saya lihat di dokumenter Netflix dulu: katanya setelah Boeing merger dengan McDonnell Douglas, orang-orang MD mengambil alih, dan kantor pusat dipindahkan dari lokasi engineering di Seattle.
  Katanya itu adalah langkah untuk memisahkan para pengambil keputusan dan personel yang berorientasi akuntansi dari budaya engineering, lalu mengubah budaya perusahaan menjadi lebih berorientasi laba daripada sebelumnya.
  Dalam arus seperti itu, tentu saja yang menyusul adalah pemecatan staf jaminan kualitas, serta pengenceran kebutuhan akan keselamatan dan kualitas dalam jangka panjang.
  Perusahaan seperti ini tampaknya merasa bahwa di divisi pesawat penumpang, apa yang masih bisa mereka lakukan sudah mencapai batas.
  Jadi demi menghasilkan lebih banyak uang, mereka mulai memeras biaya.
  Kalau sudah sampai titik itu, dalam jangka panjang kualitas dan kepercayaan pasti menurun.
  Ini bukan terjadi dalam semalam, dan kalaupun bisa pulih, pemulihannya tidak akan cepat.

• Melihat kejadian ini dan CEO United Scott Kirby yang mengatakan akan mengeluarkan MAX10 dari rencana ke depan, Boeing sedang berada dalam masalah serius dan Airbus tampaknya sudah boleh mengeluarkan sampanye yang bagus.

  • Ini tidak akan terlalu banyak membantu Airbus.
    Lini produksi Airbus sudah penuh dengan pesanan untuk sekitar 7 tahun.
    Mereka memang berencana meningkatkan produksi seiring waktu, tetapi karena ada rantai pasok yang panjang dan kompleks, itu akan menjadi peningkatan yang lambat dan stabil, bukan perubahan cepat.
    Perubahan cepat juga merupakan cara yang menekan keuangan pemasok dan menciptakan masalah kualitas.
    Selain itu, mesin pada sebagian pesawat Airbus juga mengalami masalah pasokan, dan mesin yang sudah ada memerlukan perawatan lebih banyak serta penggantian suku cadang lebih dini daripada perkiraan, sehingga pesawat-pesawat tertahan di darat.
    Sangat normal bagi maskapai untuk menyebut-nyebut produsen. Karena begitulah mereka menegosiasikan harga.

• Setelah membaca kalimat Boeing ini, mungkin saya sudah bias, tetapi saya jadi berpikir begini:
  "Kami sedang menjalankan rencana komprehensif untuk mengembalikan pesawat-pesawat ini ke operasi dengan aman serta meningkatkan kualitas dan kinerja pengiriman. Kami akan mengikuti arahan FAA dan mendukung pelanggan di setiap tahap."
  Mengikuti arahan FAA terdengar seperti Boeing tersesat saat melakukan hal semacam itu.
  Itu bukan citra yang ingin saya bayangkan tentang perusahaan yang seharusnya menjadi pemimpin di bidang ini.

  • Saya tidak mengerti mengapa mengikuti arahan FAA, satu-satunya organisasi dengan kewenangan terbesar di bidang ini, menjadi masalah.
    FAA sudah menyatakan dengan jelas bahwa mereka akan menugaskan auditor sendiri untuk mengevaluasi prosedur Boeing, dan itu bukan sinyal bahwa mereka "tersesat".
    Sebagian besar publik juga sepertinya akan melihat pernyataan terkait FAA sebagai hal yang baik.
  • Ini terlihat seperti pengalihan tanggung jawab secara preventif agar nanti kalau ada sesuatu yang rusak lagi, mereka bisa mundur dan menyalahkan FAA.
  • Klaim "mengikuti arahan FAA" itu konyol.
    Setelah kecelakaan perangkat autopilot, FAA menghentikan operasi 737 sampai upgrade keselamatan selesai.
    Boeing menggelontorkan uang ke Kongres, dan keputusan FAA dibatalkan.
    Inilah regulatory capture yang khas.
    Seperti terakhir kali, kali ini pun mereka akan lolos dengan uang.
    Boeing terlalu besar untuk dibiarkan bangkrut, dan ini adalah patologi tepat sebelum menjadi terlalu besar untuk dibiarkan tetap hidup.