AS memulai penyelidikan pidana terhadap Boeing
- Departemen Kehakiman AS memulai penyelidikan pidana terkait insiden panel pada sebuah pesawat Boeing yang terlepas saat penerbangan Alaska Airlines pada awal Januari.
- Alaska Airlines bekerja sama dalam penyelidikan tersebut dan meyakini bahwa mereka bukan sasaran penyelidikan.
- Pada 5 Januari, sebuah panel pada jet Boeing 737 Max 9 terlepas saat pesawat sedang terbang, sehingga para penumpang terpapar udara luar di ketinggian ribuan kaki. Tidak ada luka serius, tetapi jika terjadi di ketinggian yang lebih tinggi, insiden ini bisa berujung pada kecelakaan besar.
- Panel tersebut dikenal sebagai 'door plug' dan digunakan untuk menutup ruang yang tersisa dari pintu darurat yang tidak diperlukan. Menurut penyelidikan awal National Transportation Safety Board, ada kemungkinan door plug itu tidak terpasang dengan benar ketika pesawat meninggalkan pabrik Boeing.
Peninjauan atas kesepakatan sebelumnya
- Departemen Kehakiman menyatakan sedang meninjau kesepakatan terkait dakwaan pidana federal yang sebelumnya dicapai dengan Boeing pada 2021.
- Berdasarkan kesepakatan itu, Boeing setuju membayar lebih dari $2,5 miliar, yang sebagian besar berbentuk kompensasi kepada pelanggan.
- Departemen Kehakiman sepakat untuk membatalkan tuduhan bahwa Boeing menyembunyikan informasi penting dari Federal Aviation Administration terkait persetujuan Max.
- Belum jelas apakah penyelidikan pidana yang sedang berlangsung terkait dengan peninjauan kesepakatan 2021 tersebut atau merupakan persoalan terpisah.
Kritik terhadap kesepakatan
- Kesepakatan tersebut dikritik karena dianggap terlalu lunak terhadap Boeing, dan dibuat tanpa berkonsultasi dengan keluarga dari 346 korban tewas.
- Kecelakaan pertama terjadi di Indonesia pada akhir 2018, dan yang kedua terjadi di Ethiopia pada awal 2019.
- Max sempat dilarang terbang di seluruh dunia selama 20 bulan, tetapi kembali beroperasi pada akhir 2020 dan telah terbang tanpa kecelakaan pada sebagian besar penerbangan.
Opini GN⁺
- Insiden Boeing kali ini kembali mengingatkan akan pentingnya keselamatan penerbangan, sekaligus menekankan pentingnya pengendalian mutu dan pemeriksaan keselamatan oleh produsen pesawat.
- Selama penyelidikan pidana berlangsung, industri penerbangan dan para penumpang kemungkinan akan menuntut tingkat transparansi dan akuntabilitas yang lebih tinggi atas standar dan prosedur keselamatan Boeing.
- Kasus ini menunjukkan bagaimana kesalahan kecil atau kelalaian dalam proses manufaktur pesawat dapat menimbulkan konsekuensi serius, dan menegaskan perlunya inspeksi serta pengawasan yang ketat di seluruh industri.
- Masalah keselamatan pesawat telah beberapa kali terjadi di masa lalu, dan insiden ini menunjukkan perlunya perbaikan dan inovasi yang berkelanjutan dalam keselamatan penerbangan.
- Semoga artikel ini meningkatkan kesadaran tentang keselamatan penerbangan dan menjadi momentum bagi maskapai serta produsen untuk memperkuat standar keselamatan.
1 komentar
Komentar Hacker News
https://archive.ph/VsQDn
Artikel ini dan tulisan-tulisan terkait menyebut door plug itu “dibuka”, dan ini mengingatkan saya pada komentar menarik beberapa hari lalu: https://news.ycombinator.com/item?id=39624602
Pintu bisa “dibuka” dan “ditutup” tanpa dokumentasi, tetapi jika sebuah komponen “dilepas” dari pesawat, itu harus didokumentasikan
Jadi salah satu kesalahan Boeing mungkin adalah menganggap door plug sebagai sesuatu yang “dibuka”, tetapi tidak merancangnya agar bisa “dibuka” dan “ditutup” dengan aman tanpa perhatian khusus
Sepemahaman saya, door plug adalah desain ambigu di tengah-tengah, sehingga memungkinkan pekerjaan yang tampak seperti “membuka” dengan melepas 4 baut tanpa benar-benar mencopotnya sepenuhnya
Namun jika sebuah pintu dibuka, semestinya ada peringatan kepada pilot ketika pesawat hendak terbang tanpa ditutup dengan benar, dan plug ini tidak memiliki fungsi seperti itu
Prosedur “membuka door plug” harus menjadi bagian terencana dari pembuatan, inspeksi, dan perawatan pesawat; jika muncul pertanyaan, pekerjaan harus dihentikan, lalu pertanyaan tersebut, proses diskusi, keputusan, hingga perubahan pada sistem mutu agar pertanyaan yang sama tidak muncul lagi lain kali, semuanya harus didokumentasikan
Masalahnya di sini bukan karena Boeing sejak awal tidak tahu sistem mutu atau cara memperbaikinya saat diperlukan, melainkan karena budaya mutu yang memprioritaskan “menjalankan sistem mutu” di atas “menaikkan angka” telah rusak
Desain door plug itu sendiri tampaknya tidak bermasalah, dan setahu saya sudah dipakai lebih dari 20 tahun tanpa laporan kegagalan lain
Dalam penerbangan, perhatian khusus adalah prosedur standar
Dengan logika ini, sayap atau mesin juga bisa jatuh kalau bautnya tidak dipasang, jadi itu pun disebut cacat
Ini bukan pintu, melainkan lubang sementara pada badan pesawat yang digunakan saat memasang interior, dan strukturnya bisa diubah menjadi pintu jika maskapai atau regulasi mewajibkan pintu keluar tambahan
Namun karena disebut “door plug”, pekerja mungkin mencari “door” dan “open” di dokumen prosedur kerja standar QA untuk menemukan prosedur yang tepat, lalu menemukan prosedur “membuka pintu” yang tidak memerlukan dokumentasi setelah pekerjaan
Saya tahu ini terdengar dipaksakan, tetapi begitu bodohnya sampai-sampai mungkin saja memang itu yang terjadi
Apakah pernyataan “tidak dapat menemukan dokumen” ini sesuai dengan apa yang dikatakan pelapor internal pada Januari?
https://viewfromthewing.com/boeing-whistleblower-production-...
Sepertinya tidak
Laporan awal NTSB sudah mendukung sebagian besarnya [1]
Sepemahaman saya, yang sedang dicari adalah catatan bahwa pintu telah dilepas, dan pelapor internal sudah menjelaskan bahwa proses tersebut tidak membuat entri log
“Agar QA dapat memverifikasi pemasangan, pekerjaan pelepasan seharusnya dicatat dalam kondisi apa pun, tetapi seseorang memutuskan bahwa pintu cukup dibuka saja dan tidak ada catatan pelepasan resmi yang dibuat di CMES. Karena itu, dalam catatan produksi resmi pesawat, penggantian pressure seal yang hanya bisa diakses dengan membuka pintu memang terdokumentasi, tetapi secara resmi pintu tidak pernah dibuka dan inspeksi QA pun tidak diperlukan”
[1]: https://www.ntsb.gov/investigations/Documents/DCA24MA063%20P...
Tulisan menarik tentang sinyal budaya yang ditunjukkan manajemen Boeing: https://www.talentcanary.com/2024/02/unpacking-boeings-cultu...
Hal yang paling sering dibicarakan dalam paparan kinerja—dalam kasus ini produksi—mungkin sering disebut karena terus meleset dari target, sementara area yang berjalan baik mungkin lebih jarang dibicarakan
Mirip seperti roda yang berdecit yang diberi pelumas
Tentu saja memang harus begitu
Saat itu pendapat ini tidak populer, tetapi menurut saya kasus ini bukan sesuatu yang boleh berakhir sebagai penyelidikan tanpa tanggung jawab yang sekadar memuaskan rasa ingin tahu; sistem hukum harus menghukum keras pihak-pihak yang bertanggung jawab atas kelalaian
Dewan direksi Boeing harus diberhentikan, dan sebagian eksekutif perlu masuk penjara
Mengingat posisi Boeing dalam sektor pertahanan, setelah sebab dan akibatnya menjadi lebih jelas, pemerintah mungkin juga perlu mempertimbangkan tindakan langsung di luar proses peradilan
Jika berubah seperti penyidikan untuk penuntutan, mereka akan kehilangan kerja sama dari pihak-pihak terkait, dan kalau begitu penyebab kecelakaan tidak bisa diungkap sehingga kecelakaan yang sama akan terulang
Tujuan NTSB adalah menemukan penyebab kecelakaan, bukan berhenti pada menyalahkan individu seperti “Sarah lelah hari itu” atau “Frank terdistraksi karena masalah sekolah anaknya”
Faktor seperti itu bisa saja relevan, tetapi dalam kasus ini pemasangan plug membutuhkan beberapa orang, semuanya gagal melakukan pekerjaan baut atau memeriksanya, pemeriksaan silang Boeing juga tidak menangkapnya, dan Alaska tampaknya juga melakukan penerbangan penerimaan serta perawatan tetapi tidak menemukannya
Memecat teknisi terkait tidak akan menjelaskan mengapa kesalahan itu terjadi atau bagaimana bisa lolos pemeriksaan, dan tidak menyelesaikan apa pun selain pembalasan
Justru orang-orang yang menciptakan lingkungan yang memungkinkan hal seperti ini terjadi bisa saja tidak tersentuh sama sekali
Karena itu, alih-alih pembalasan, yang harus dicari adalah kondisi yang memungkinkan hal yang sama terjadi lagi, dan keselamatan penerbangan mencapai level saat ini dengan cara seperti itu
Individu atau perusahaan yang menyebabkan kecelakaan melalui tindakan kriminal dapat dituntut atau digugat, tetapi sikap “karena ingin melihat ada yang dihukum, mari kita rusak penyelidikan kecelakaan” akan merusak kemampuan mencegah kecelakaan dalam jangka panjang
Seperti yang dikatakan balasan lain, pencarian fakta tanpa menyalahkan bukan berarti memberi pembebasan kepada semua orang
NTSB perlu mengetahui berbagai jawaban tentang mengapa situasi bisa sampai pada titik ini agar hal yang sama tidak terjadi pada pesawat lain, dan untuk itu harus memakai prosedur tanpa menyalahkan yang sudah teruji
Setelah itu, jaksa pidana dapat menggunakan fakta-fakta tersebut sebagai petunjuk untuk menjalankan penyidikan terpisah
Apa benar Anda pikir eksekutif akan ditangkap karena hal ini?
Untungnya tidak ada orang yang duduk di kursi dekat sana, sehingga tidak tersedot keluar saat penerbangan
Kalau penerbangannya penuh, pasti ada yang meninggal
Menurut saya ia tidak sampai terpental paksa keluar pesawat berkat memakai sabuk pengaman
Ini satu lagi kejadian yang menunjukkan mengapa sebaiknya selalu memakai sabuk pengaman saat berada di kursi
Pada ketinggian lebih tinggi dengan perbedaan tekanan lebih besar, dan tanpa sabuk pengaman, risikonya 100%, tetapi pada ketinggian beberapa mil dengan sabuk pengaman terpasang, rasanya dekompresi tidak akan membuat orang terpental keluar dari sabuknya
Apakah CEO akan bertanggung jawab? Apakah bonus jutaan dolar yang diterimanya tiap tahun akan ditarik kembali?
Jika archive.ph diblokir:
https://web.archive.org/web/20240309232411if_/https://www.ny...
Dua jam lagi saya harus naik Max-8, dan fakta bahwa apa yang sebenarnya terjadi masih belum jelas membuat saya sangat cemas
Ini terasa sangat mirip dengan situasi MCAS
Setelah kecelakaan pertama, selama beberapa bulan mereka berputar-putar tanpa hasil, lalu kecelakaan tragis lain terjadi karena masalah yang sama
Di suatu tempat di Boeing pasti ada orang yang tahu persis apa yang terjadi
Bahkan jika mereka tidak ingin mengungkapkannya, juga belum jelas apakah sekarang ada prosedur kendali mutu yang lebih baik untuk menangkap masalah seperti ini
Secara garis besar juga sesuai dengan penjelasan whistleblower beberapa bulan lalu
Setelah dilepas untuk perbaikan QA, bautnya tidak dipasang kembali
Kalau yang dimaksud lebih dari itu adalah mengapa bautnya tidak dipasang kembali, itu bukan sesuatu yang mengejutkan
Artinya sistem pencatatan antara Boeing dan subkontraktor, serta prosedur serah-terima pekerjaan antara perusahaan dan kelompok kerja, tidak cukup untuk mencegah pekerjaan seperti ini terlewat
Kabar baiknya, semua baut door plug ini sudah dipastikan terpasang dengan benar
Karena semuanya dihentikan operasinya dan diperiksa
Namun tidak ada yang tahu baut lain mana yang mungkin hilang
Itu menjadi salah satu fitur paling populer, dan banyak orang dengan senang hati menyaring pesawat 737-MAX serta membayar lebih untuk penerbangan lain
Baru-baru ini saat memesan penerbangan, saya tidak mengecek tipe pesawatnya, lalu malam itu terbangun sambil berpikir, “sial, apa ini Max-8?”
Kalau sedikit menghibur, seperti semua pesawat komersial, Max-8 tetap jauh lebih aman daripada menyetir mobil untuk belanja
Baru sadar komentar ini dari 2 jam lalu dan penerbangannya 2 jam setelah itu
Semoga Anda sedang menikmati penerbangannya. Sampai jumpa setelah mendarat
Pada akhirnya kita masih membicarakan kejadian yang sangat langka, dan hampir selalu hanya terjadi ketika banyak faktor saling bertemu dengan tepat
Kecelakaan MAX juga hanya 2 kasus dari ribuan penerbangan yang dilengkapi MCAS, dan kecelakaan itu pun membutuhkan masalah lain yang ikut hadir
Setelah melihat ke belakang, mudah mengatakan MCAS adalah penyebab yang jelas, tetapi meskipun ada banyak pengetahuan internal, jauh kurang jelas bahwa hasil itu seharusnya mudah diprediksi sebelum penyelidikan
Saya sama sekali tidak bermaksud membenarkan penyebabnya, tetapi ada alasan mengapa penyelidikan kecelakaan membutuhkan waktu
Jika menuntut penjelasan seketika, mudah sekali sampai pada kesimpulan yang keliru atas nama kecepatan, dan justru penyelidikan yang memadai dapat mengarah pada penetapan tanggung jawab yang lebih baik dalam jangka panjang
Dalam episode terbaru acara John Oliver, ada segmen singkat yang membahas Boeing dan industri secara umum
Boeing menjadi masalah utamanya, dengan pembahasan bahwa setelah akuisisi dan pemindahan kantor pusat ke Chicago, perusahaan ini berulang kali mengalami kerusakan besar
Salah satu fakta menarik yang saya ketahui adalah bahwa sebagian “petugas regulasi” FAA digaji oleh industri penerbangan itu sendiri
Katanya ini karena FAA kurang memiliki pengalaman dalam proses manufaktur, sehingga bergantung pada regulasi mandiri oleh industri
Di lokasi manufaktur pesawat, masalah bisa saja diangkat, tetapi keluhan itu disampaikan kepada orang-orang yang dibiayai oleh produsen pesawat
Meski konflik kepentingannya sangat besar, FAA tampaknya menganggapnya baik-baik saja
Orang yang tahu cara membuat pesawat aman kemungkinan besar adalah orang yang membuat pesawat, dan jika tidak begitu, bisa terjadi situasi “yang tahu membuat pesawat, yang tidak tahu memberi mereka instruksi caranya”
Regulasi keuangan juga punya masalah serupa, dan sejauh yang saya pahami, transfer pengetahuan antara industri dan regulator di sana diselesaikan dengan pintu putar personel yang sama bermasalahnya
Karena orang bolak-balik antara regulator dan penasihat perusahaan, ketika menjadi regulator mereka jadi tidak ingin menciptakan terlalu banyak musuh
FAA mengikuti cara ini karena anggaran yang terbatas, dan karena tidak punya kemampuan untuk merekrut, melatih, serta mempertahankan kapabilitas semacam itu
Saya rasa politisi dari kedua kubu kemungkinan besar ikut berkontribusi dalam hal ini
Saya tidak yakin orang-orang yang membuat pesawatlah masalahnya
Saya hampir yakin masalahnya adalah manajemen yang ingin membuat pesawat dengan biaya lebih rendah
Namun mereka mungkin sudah menghitungnya, dan dalam banyak kasus orang juga tidak bisa begitu saja naik kereta cepat sebagai gantinya
Pada masa awal penerbangan komersial, mereka harus meyakinkan orang dengan standar keselamatan yang ekstrem, tetapi sekarang kita tampaknya berada di tengah pergeseran perlahan menuju titik ketika kecelakaan pesawat menjadi sesering kecelakaan mobil
Dalam beberapa tahun terakhir, jumlah korban tewas dan insiden nyaris celaka meningkat
Ini bukan hanya masalah Boeing, melainkan masalah seluruh industri, dan agar tidak kehilangan daya saing, semua pihak ditekan ke arah yang sama