Pelapor internal Boeing: "Ada banyak sekali cacat serius di lini produksi MAX 9"
(viewfromthewing.com)- Insiden lepasnya door plug pada Alaska Airlines 737 MAX 9 membuat perhatian bergeser dari cacat desain ke kemungkinan baut pengikat belum dipasang sebelum keluar dari pabrik
- Empat baut yang dipermasalahkan adalah komponen yang mencegah door plug pintu darurat tengah yang menahan beban tekanan terangkat keluar dari door stop fitting, dan muncul klaim bahwa hal itu juga tidak ada dalam catatan Boeing
- Catatan adanya 392 ketidaksesuaian dalam pemasangan pintu badan pesawat tengah 737 selama 365 hari terakhir menunjukkan kemungkinan bahwa pengendalian kualitas produksi terguncang, melampaui satu insiden tunggal
- Catatan pekerjaan pesawat yang mengalami insiden menunjukkan rangkaian temuan: ketidaksesuaian pintu kanan pada 31 Agustus 2023, masalah rivet pintu kiri pada 1 September, pekerjaan garansi Spirit AeroSystems, serta tidak adanya catatan CMES Removal
- Meski bukan hasil investigasi resmi, kasus ini dapat dibaca sebagai contoh ketika struktur produksi alih daya Boeing, masalah kualitas Spirit AeroSystems, dan kekosongan catatan QA berpadu sehingga mengungkap kesalahan sekali kejadian sekaligus masalah produksi berulang
Klaim orang dalam tentang insiden Alaska Airlines 737 MAX 9
- Seorang komentator di Leeham News menyatakan dirinya sebagai karyawan Boeing saat ini dan mengklaim bahwa alasan door plug pada Boeing 737 MAX 9 yang dioperasikan Alaska Airlines terlepas saat penerbangan tercatat dalam rekaman internal Boeing
- Pesawat tersebut disebut sebagai N704AL, dan insidennya adalah lepasnya door plug pintu darurat tengah sisi kiri yang menyebabkan dekompresi mendadak
- Intinya adalah bahwa 4 baut pengikat yang mencegah door plug bergeser ke atas dan keluar dari door stop fitting tidak terpasang saat Boeing menyerahkan pesawat
Skala cacat di lini produksi
- Dijelaskan bahwa ketika komponen buatan pemasok eksternal tiba di lini produksi, masalahnya begitu banyak sehingga personel kendali mutu Boeing kesulitan mengejar semuanya
- Dalam 365 hari terakhir, disebutkan ada 392 ketidaksesuaian yang tercatat dalam inspeksi pemasangan pintu badan pesawat tengah 737
- Cakupannya meliputi pintu sungguhan pada konfigurasi kepadatan tinggi maupun plug yang ditutup seperti pada pesawat insiden
- Penulis menilai angka ini sangat tinggi dan mengkhawatirkan; jika sistem kualitas berjalan normal, lini semestinya dihentikan setelah beberapa kasus awal dan masalah dikembalikan kepada pemasok
Rangkaian catatan pekerjaan pada pesawat insiden
- Pada pesawat insiden, pekerjaan inspeksi selesai pada 31 Agustus 2023, dan ditemukan ketidaksesuaian, tetapi disebut berada di sisi pintu kanan, bukan sisi kiri yang benar-benar gagal
- Keesokan harinya, 1 September, tim lain mencatat rivet yang rusak dan dipasang tidak semestinya pada pintu darurat tengah sisi kiri pesawat insiden
- Spirit AeroSystems memiliki tim di lokasi Renton untuk melakukan pekerjaan garansi karena masalah kualitas terkait 737, dan kasus ini juga disebut masuk ke antrean pekerjaan garansi Spirit
- Setelah itu, Boeing QA mencatat di CMES beserta foto, dan disebut menulis bahwa Spirit tidak benar-benar mengerjakan ulang rivet bermasalah, melainkan hanya mengecat di atas cacat tersebut
- Dalam istilah produksi Boeing, situasi ini termasuk “process failure”
- Penulis menyebut bahwa jika dilakukan oleh mekanik A&P maskapai, hal itu akan disebut “federal crime”
Kekosongan inspeksi akibat tidak adanya catatan CMES Removal
- Catatan berikutnya disebut memuat entri yang bermaksud berkoordinasi dengan tim pintu mengenai apakah pintu harus dilepas sepenuhnya atau cukup dibuka saja
- Dalam CMES Boeing, Removal adalah jenis catatan yang memerlukan persetujuan resmi QA bahwa pesawat telah dipulihkan sesuai persyaratan gambar teknik
- Baik pintu hanya dibuka maupun dilepas sepenuhnya, 4 baut yang mengikat door plug harus dilepas, sehingga ditunjukkan bahwa catatan Removal diperlukan
- Namun, seseorang disebut memutuskan bahwa pintu cukup dibuka saja, dan tidak ada Removal resmi yang dibuat di CMES
- Alasannya tidak jelas dan ditunjuk sebagai kegagalan prosedur yang serius
- Penjelasannya, berdasarkan catatan produksi resmi, pressure seal yang hanya dapat diakses dengan membuka pintu memang diganti, tetapi karena tidak ada catatan resmi bahwa pintu dibuka, inspeksi QA menjadi tidak diwajibkan
- Baut yang hilang diduga mungkin tertinggal di meja kerja tanpa nomor catatan resmi, atau sudah dibuang ke tempat limbah
Strategi alih daya Boeing dan Spirit AeroSystems
- Boeing telah banyak mengalihdayakan produksi komponen pesawat demi memangkas biaya, dan hal ini terkait dengan perubahan strategi pada era Harry Stonecipher
- Stonecipher pernah mengatakan, terkait pernyataan bahwa ia mengubah budaya Boeing, bahwa niatnya adalah membuat perusahaan itu dijalankan seperti bisnis, bukan sebagai perusahaan rekayasa yang hebat
- Spirit AeroSystems adalah salah satu pemasok utama; dahulu merupakan bagian dari Boeing, tetapi dipisahkan pada 2005 dan dijual kepada perusahaan ekuitas swasta
- Poros persoalan kali ini mencakup masalah kualitas di pihak Spirit AeroSystems serta prosedur kendali mutu akhir Boeing
Isu yang tersisa sebelum kesimpulan resmi
- Cerita ini menunjuk pada kesalahan sekali kejadian yang terjadi pada pesawat tertentu dan komponen tertentu, sekaligus memuat klaim bahwa masalah produksi bersifat umum
- Alurnya tidak cocok dengan penjelasan bahwa baut menjadi longgar saat pesawat dengan desain yang salah dioperasikan
- Boeing 737-900ER juga menggunakan door plug yang sama sehingga sedang diperiksa, dan turut disebutkan bahwa MAX 9 dibuat berdasarkan rangka badan pesawat yang sama
- Belum jelas apakah klaim ini selaras dengan kasus ditemukannya door plug yang longgar pada Boeing 737 MAX 9 lainnya
- Seluruh isi ini bukan hasil investigasi resmi, melainkan lebih dekat pada penjelasan yang disampaikan oleh seseorang yang tampaknya merupakan pelapor internal Boeing
1 komentar
Pendapat di Hacker News
Membayangkan seorang insinyur Boeing anonim duduk dalam rapat krisis permanen yang mengerikan membuat saya ingin mendukungnya
Dalam rapat itu, biasanya orang humas dan para MBA hanya akan mengatakan apa yang harus dilakukan, bukan apa yang perlu diubah
Terutama perubahan bahwa engineering dan penjaminan mutu (QA) harus punya hak veto pemblokir atas semua keputusan sepertinya tidak akan dibahas
Kalau lebih dari 5 poin, harus dipecah menjadi beberapa story masing-masing 5 poin; poin itu sama sekali tidak berarti apa-apa, tetapi sekaligus berarti persis berapa hari yang akan dipakai
Oh, dan jadwal yang dijanjikan harus ditepati. Kami yang akan memberi tahu apa janji itu sebenarnya
Alasan mereka diam adalah hal-hal seperti KPR, biaya kuliah, dan mungkin visa H1B
Sudah ada Toyota Production System, metodologi produksi yang nyaris ideal untuk menjamin kualitas absolut
Ada perbedaan pendapat soal rantai pasok just-in-time, tetapi aspek kualitasnya layak diteladani, dan perusahaan yang benar-benar mengikutinya umumnya memperoleh hasil kualitas terbaik
Jadi ini lebih mirip tindakan sengaja membuat produk yang tidak unggul, dan pada pesawat itu bisa menewaskan orang lewat kecelakaan, sehingga pada dasarnya mendekati kelalaian pidana
Saya tidak tahu bagaimana manajemen bisa begitu pandai menghindari tanggung jawab, tetapi menurut saya masalah sebenarnya adalah sistem peradilan yang tidak meminta pertanggungjawaban orang kaya
Boeing banyak mengalihdayakan produksi komponen pesawat karena lebih murah, dan ini bagian dari pergeseran strategi yang berlanjut sejak masa CEO Harry Stonecipher, orang dari McDonnell Douglas
“Kalau orang bilang saya mengubah budaya Boeing, memang itu niatnya. Saya ingin perusahaan itu dijalankan seperti bisnis, bukan seperti perusahaan engineering yang hebat”
Dengan kata lain, CEO McDonnell Douglas, yang kemudian menjadi CEO Boeing, sengaja merusak perusahaan engineering agar keuangan menjadi prioritas
Menurut standar saya, ia layak ditar dan dibulu lalu dicabik-cabik. Ia membahayakan nyawa jutaan orang, mempertaruhkan kemampuan pertahanan Amerika Serikat, dan sudah menewaskan ratusan orang
Semua itu demi mengisi kantongnya sendiri dan orang-orang dekatnya, dan pertanyaan yang tersisa adalah apakah organisasi engineering-nya sudah terlalu rusak untuk dibangun kembali
Bisa dibilang Post-it penahan beban
Perlu dicatat bahwa artikel ini sepenuhnya didasarkan pada satu komentar anonim di bawah tulisan lain
Artikel itu juga menautkan twit yang mengatakan bahwa “orang-orang lain yang biasanya dapat dipercaya dan berhati-hati juga mengemukakan pemikiran yang sama”, tetapi tidak memberikan tautan dasar pendukungnya
Saya setuju komentar itu mendapat kepercayaan lebih dari yang diperkirakan, tetapi itu bukan komentar spontan yang malas
Pelapor sungguhan tidak mungkin mengungkap nama, jabatan, dan nomor pegawainya
Bagian humas perusahaan juga tidak mungkin memberi tahu hal semacam ini, dan jurnalisme investigasi serta jurnalis tepercaya yang bisa memverifikasi siapa narasumbernya sambil melindungi anonimitasnya kini hampir sudah menghilang
Pemerintah mungkin akan menerbitkan sesuatu lima tahun lagi yang bukan laporan pembebasan penuh, tetapi mungkin juga tidak
Ketika ia mengatakan beberapa sumber telah mengonfirmasi komentar anonim ini, menurut saya itu layak dipercaya
Banyak orang pasti bisa membayangkan insinyur junior yang kekurangan informasi atau minim pengalaman kadang bereaksi terlalu dramatis
Ada kemungkinan orang ini sebenarnya salah mengira prosedur kerja standar sebagai ketidaksesuaian
Saya pikir ada hal-hal dalam proses produksi Boeing yang tampak seperti kegagalan sistemik dan harus diselidiki, tetapi satu komentar yang sepenuhnya anonim di sebuah tulisan blog internet belum cukup untuk menyebut seseorang sebagai pelapor internal Boeing
Karena itulah jurnalisme serius masih diperlukan. Seorang jurnalis bisa mempertaruhkan kariernya untuk menghubungi pelapor secara langsung dan memverifikasi identitasnya sambil tetap melindungi jati dirinya
Blog berita acak atau reporter independen tidak bisa menggantikannya
[1]: https://www.youtube.com/watch?v=RSGujNq4bVM
Karena itu kita terpaksa menerima hal-hal semacam ini yang sulit diverifikasi
“Inspeksi ini adalah pekerjaan yang seharusnya hanya menemukan sangat sedikit cacat, tetapi dalam 365 hari terakhir tercatat 392 temuan ketidaksesuaian pada pemasangan pintu badan tengah 737. Itu angka yang sangat buruk dan sangat mengkhawatirkan; jika sistem kualitas 737 sehat, setelah beberapa kasus pertama mereka akan menghentikan lini dan mengembalikan masalahnya ke pemasok”
Jika kutipan anonim ini benar, Boeing mungkin berpikir bahwa kualitas produksi bisa dicapai hanya dengan quality control (QC)
Padahal tidak ada yang lebih jauh dari kenyataan daripada gagasan itu
Secara kebetulan, bagi para developer tim DB Oracle, ini adalah kenyataan
Semoga para MBA bisa mengendalikan dengan baik kekacauan yang dibuat para insinyur
Sebenarnya ini apa yang terjadi?
“Setelah pekerjaan selesai, mereka mengirimkannya kembali ke Boeing QA untuk persetujuan akhir, lalu terjadilah kebodohan beritikad buruk berikutnya. Boeing QA membuat catatan lain di CMES, menuliskan disertai foto bahwa Spirit tidak benar-benar mengerjakan ulang rivet yang bermasalah, melainkan hanya mengecat di atas cacatnya. Dalam istilah produksi Boeing, itu ‘kegagalan proses’. Bagi mekanik A&P maskapai, itu akan disebut ‘kejahatan federal’”
Bagian bahwa mereka hanya mengecat di atas cacatnya terasa sangat mengejutkan
Kalau hal seperti ini terjadi di Boeing, bukankah perusahaan penerbangan lain juga perlu memeriksanya kembali?
Ini mungkin bagian dari arus sistemik yang mengosongkan industri rekayasa demi ekstraksi laba semaksimal mungkin
Kembali ke “masalah ingin membeli toaster”, saya baru tahu bahwa semua toaster di pasaran dibuat di Tiongkok, berapa pun harganya
Saya tidak menganut filosofi bahwa “semua buatan Tiongkok itu buruk”, tetapi ini terasa cukup tidak masuk akal
Kita tidak bisa lagi membeli toaster yang diproduksi di Eropa atau AS. Bahkan perusahaan seperti Bosch, yang masih memproduksi sebagian besar produknya di Eropa, tampaknya sudah menyerah
Mungkin yang dibutuhkan adalah revolusi insinyur, alih-alih diam-diam ikut serta dalam pengosongan yang dilakukan beberapa persen teratas elite bisnis dan politik
Toaster Dualit Classic masih dibuat di Inggris: https://www.dualit.com/collections/classic-toasters
Toaster Dualit lainnya diproduksi di Tiongkok
Karena ini sudah lama direncanakan oleh elite dunia, tidak mengherankan jika manufaktur lain tersingkir
Pada titik mana para MBA meyakinkan kita bahwa mereka cocok mengurus hal yang lebih dari sekadar pembukuan?
Banyak bidang, termasuk kedokteran, teknik, dan arsitektur, telah ditundukkan pada logika ekonomi, dan ini disajikan sebagai tatanan yang alami
Mengapa harus begitu?
MBA terburuk yang pernah saya temui berasal dari keluarga kaya dan lulusan sekolah mahal, tetapi bukan orang-orang yang akan mengertakkan gigi untuk masuk sekolah kedokteran atau mendapatkan kualifikasi insinyur profesional
Pada akhirnya, MBA adalah sarana untuk memberi plausible deniability pada fakta bahwa pendapat siapa yang dianggap penting biasanya ditentukan oleh kelas
Ada juga pengecualian yang mencolok. Seorang pria Scots-Irish dari latar belakang yang sangat sederhana, sesuai dugaan, bekerja lebih keras daripada siapa pun yang pernah saya temui dan memperhatikan para karyawannya
Saya jadi murung setelah tahu beberapa anggota keluarga di industri dirgantara pernah bercanda bahwa industri penerbangan komersial bisa segera menjadi pintu terbuka
Apakah semacam pintu putar antara politik dan industri?
Banyak orang di sini menyalahkan “budaya manajemen” dan mengatakan “kalau Boeing masih dijalankan para insinyur, hal seperti ini tidak akan terjadi” atau “merger telah membunuh Boeing”, tetapi Boeing sudah punya masalah kendali mutu sejak lama
Misalnya, lihat https://www.washingtonpost.com/archive/politics/1989/02/19/b... https://www.latimes.com/archives/la-xpm-1989-02-26-mn-824-st...
Fokusnya hanya tertuju pada Boeing. Karena namanya dikenal publik dan mereka juga bertanggung jawab atas persetujuan akhir
Namun Spirit Aerosystems, produsen badan pesawat, juga perusahaan publik besar, tetapi di sini tampaknya hampir tidak ikut memikul tanggung jawab
Ironisnya, Spirit juga memproduksi komponen untuk Airbus dan lainnya
https://www.spiritaero.com/company/programs/
“Akibatnya, pekerjaan inspeksi yang seharusnya hanya menemukan sangat sedikit cacat ini mencatat 392 temuan ketidaksesuaian pada pemasangan pintu badan tengah 737 selama 365 hari terakhir. Ini mencakup pintu sungguhan dalam konfigurasi kepadatan tinggi, maupun plug seperti yang terlepas. Angka ini sangat tinggi dan sangat mengkhawatirkan; jika sistem mutu 737 sehat, lini produksi akan dihentikan setelah beberapa kasus pertama dan masalahnya dikembalikan ke pemasok”
Beberapa tahun lalu, di pabrik Boeing South Carolina, ada masalah yang sangat terus-menerus berupa benda asing seperti kunci pas atau suku cadang yang tertinggal dan bergulir di dalam pesawat yang sudah dirakit, entah apa yang bisa dirusaknya
Sejauh yang saya pahami, Spirit membuat badan pesawat 737MAX, tetapi perakitan akhir dilakukan di Boeing di Renton, negara bagian Washington, dan pintu plug kemungkinan dilepas untuk perakitan akhir lalu dipasang kembali di Renton
Jadi dalam situasi di mana baut pintu tampaknya tidak terpasang saat pesawat meninggalkan pabrik, Boeing sendiri harus bertanggung jawab
Khususnya, lihat bagian pesawat mana yang dibuat untuk Boeing dan Airbus, serta fakta bahwa Spirit adalah perusahaan yang dipisahkan dari Boeing
Bisa dibilang, itu bad bank-nya Boeing