- Di tengah kontroversi keselamatan yang telah menumpuk bahkan sebelum insiden terlepasnya door plug pada Alaska Airlines 737 Max 9 tanggal 5 Januari, panel ahli FAA menyoroti cacat budaya keselamatan Boeing dalam laporan setebal 50 halaman
- Panel menilai banyak karyawan Boeing belum cukup memahami konsep just culture dan reporting culture, sehingga ada celah dalam pemahaman dasar untuk menangani kekhawatiran terkait keselamatan
- Karena tidak ditemukan saluran dan prosedur pelaporan keselamatan yang konsisten di seluruh divisi bisnis, struktur yang ada membuat karyawan kebingungan tentang sistem mana yang harus digunakan dan kapan harus memakainya
- Ketidakjelasan ini menimbulkan risiko yang dapat membuat karyawan tidak melaporkan hal-hal yang mereka nilai sebagai masalah keselamatan
- Boeing masih belum menyelesaikan roadmap implementasi ODA dan SMS, dan FAA meminta rencana pelaksanaan berbasis milestone untuk tiap rekomendasi serta pembagian hasilnya
Masalah budaya keselamatan Boeing yang disorot laporan FAA
- FAA dalam laporan setebal 50 halaman yang diterbitkan Senin menyoroti cacat budaya keselamatan Boeing
- Evaluasi ini muncul setelah berbagai masalah keselamatan dan kritik publik yang telah berlangsung bahkan sebelum insiden door plug Alaska Airlines 737 Max 9 yang “blow out” saat penerbangan pada 5 Januari
- Panel ahli FAA melontarkan kritik keras terhadap praktik keselamatan produsen pesawat Boeing
Kurangnya pemahaman karyawan tentang pelaporan keselamatan
- Panel ahli meninjau budaya kerja Boeing dan menilai ada celah dalam perjalanan keselamatan perusahaan
- Banyak karyawan tidak menunjukkan “skillful awareness” terhadap konsep just culture dan reporting culture
- Hal ini berkaitan dengan kurangnya pemahaman karyawan terhadap elemen dasar dalam melaporkan kekhawatiran keselamatan
Ketidakjelasan saluran dan prosedur pelaporan
- Panel tidak menemukan saluran pelaporan keselamatan atau prosedur yang konsisten dan jelas di dalam divisi-divisi bisnis Boeing
- Karyawan tidak memahami cara menggunakan berbagai sistem pelaporan yang berbeda, maupun sistem mana yang harus digunakan dan kapan harus menggunakannya
- Kebingungan ini memicu kekhawatiran bahwa karyawan bisa jadi tidak melaporkan hal-hal yang mereka anggap sebagai masalah keselamatan
Keterlambatan implementasi ODA dan SMS
- Boeing sebelumnya telah menyajikan roadmap implementasi Organization Designation Authorization(ODA) dan safety management systems(SMS)
- Namun, perubahan yang tercantum dalam roadmap tersebut masih belum selesai
Rekomendasi rencana pelaksanaan yang harus dibagikan ke FAA
- Boeing harus mengembangkan rencana pelaksanaan untuk menangani tiap rekomendasi
- Rencana pelaksanaan itu harus mencakup pendekatan berbasis milestone
- Boeing harus membagikan hasil pelaksanaannya kepada FAA
1 komentar
Komentar Hacker News
Kekurangan yang terungkap dalam laporan ada pada budaya adil (Just Culture) dan budaya pelaporan (Reporting Culture)
Lima elemen inti budaya keselamatan adalah: 1) budaya informasi, yang mengumpulkan dan menganalisis data terkait serta secara aktif menyebarkan informasi keselamatan; 2) budaya pelaporan, yang memungkinkan pelaporan kekhawatiran keselamatan tanpa takut disalahkan serta dapat memercayai kerahasiaan dan tindak lanjut; 3) budaya pembelajaran, yang belajar dari kesalahan dan berubah, serta membuat prosedur sistem manajemen keselamatan dipahami di tingkat individu; 4) budaya adil, yang tidak menghukum kesalahan yang tidak disengaja tetapi mendisiplinkan pengambilan risiko yang ceroboh, disengaja, dan tidak dapat dibenarkan; 5) budaya fleksibel, yang beradaptasi secara efektif terhadap kebutuhan yang berubah
Sumber: https://www.faa.gov/newsroom/Sec103_ExpertPanelReview_Report..., https://www.airsafety.aero/safety-information-and-reporting/...
Sering kali ini dikaitkan dengan manajemen McDonnell Douglas, tetapi artikel lama menunjukkan bahwa CEO Boeing juga mengambil arah itu setelah melihat tekanan finansial, dan hal itu terjadi “di bawah pengawasan” FAA
Kebalikan dari poin 1–4 bisa disebut “budaya kebohongan, ketidaktahuan, dan ketakutan”. Ketakutan bisa membuat orang bekerja keras, dan kebohongan membuat ketakutan itu menyebar luas. Memecah informasi ke dalam sekat-sekat menjadi perlu jika ingin mengalihdayakan lebih banyak fungsi. Jika perusahaan sedang memeras nilai maksimum dari asetnya tahun ini, tidak ada insentif untuk melaporkan masalah yang baru akan terlihat di masa depan
Begitu budaya kebohongan dan pembalasan mengakar, sulit pula menghilangkannya, dan tidak ada jaminan bahwa orang yang mengungkap masalah setelah regulator berpaling tidak akan dihukum. Budaya fleksibel pada poin 5 baru bermakna setelah poin 1–4 terpenuhi; kalau tidak, itu hanya budaya yang fleksibel menyembunyikan kotoran di sana-sini
Artikel lama yang pernah muncul di HN: https://qz.com/1776080/how-the-mcdonnell-douglas-boeing-merg...
Kutipan inti: keputusan-keputusan CEO Boeing Phil Condit diambil dengan mencermati laba-rugi perusahaan menjelang ledakan pasar jet komersial yang sudah diperkirakan, dan program ambisius untuk pemangkasan biaya, outsourcing, dan digitalisasi sudah dimulai
Bahkan jika seseorang tersandung pun dilaporkan. Jadi membingungkan bahwa produsen yang membuat pesawat yang dioperasikan maskapai berada dalam ekosistem yang sama tetapi tidak berbagi budaya keselamatan serupa, dan pada saat yang sama hal itu menjelaskan banyak hal. Maskapai selalu melaporkan masalah kepada produsen dan FAA/NTSB
Seperti yang dikatakan seseorang yang mengaku orang dalam, jika melihat situasi ketika beberapa sistem pencatatan dan non-pencatatan saling tumpang tindih, prosedur Boeing yang sebenarnya memang sudah perlu dibenahi besar-besaran
Dalam kasus seperti ini, verifikasi independen dari atas ke bawah + dari bawah ke atas tampaknya akan berguna. Setelah manajemen membuat prosedur keselamatan X melalui sistem A, B, C dan mendistribusikan pelatihan, mereka harus mewawancarai karyawan lapangan secara independen untuk mengukur apakah prosedur itu benar-benar dipahami. Jika hasilnya tidak memuaskan, pelatihan harus ditambah atau prosedurnya harus dirancang ulang
Hal semacam ini terlalu sering berhenti di level PowerPoint wakil presiden, sementara realitas lapangan melenceng tanpa diketahui siapa pun. Peta bukanlah kenyataan, dan wawancara terhadap sampel acak yang representatif bukanlah hal yang sulit
Boeing adalah pemimpin dunia pesawat penumpang selama sekitar setengah abad, tetapi dalam 15 tahun terakhir melakukan banyak sekali kesalahan. Hal seperti ini terjadi ketika pengetahuan untuk membuat produk yang aman sengaja dibuang, dan upaya untuk menghidupkan kembali pengetahuan itu sengaja diabaikan. Dalam kasus Boeing, penyebabnya adalah dorongan untuk meningkatkan laba, dan mereka tidak mau mempelajari pelajaran semacam ini karena mungkin akan memakan uang yang tersisa di akhir kuartal
Jika seseorang berulang kali melakukan kesalahan, ia tetap harus diberhentikan meskipun kesalahan itu tidak disengaja. Kalau tidak, karyawan yang tidak cocok akan bertambah dan dalam jangka panjang menciptakan lebih banyak masalah keselamatan
Ini sepertinya mengonfirmasi persepsi luas bahwa budaya keselamatan mulai runtuh setelah merger McDonnell Douglas pada 1997
Referensi: https://news.ycombinator.com/item?id=26417095
Namun saya tidak yakin apakah ini juga mengonfirmasi penyebab masalah tersebut atau kapan dan di mana infeksinya mulai terjadi
Penyebaran manufaktur ke seluruh AS juga lebih banyak bersifat mengikat lebih banyak distrik kongres sebagai pemangku kepentingan daripada untuk pertahanan. Dalam perang, dibutuhkan rantai pasok berlapis agar jika satu titik terputus, amunisi masih bisa diperoleh dari tempat lain. Yang kita miliki sekarang bukan redundansi, melainkan rantai pasok dengan banyak titik kegagalan tunggal, dan jika satu hilang, semuanya runtuh
Semua konten yang dibuat Wendover Productions bermanfaat
Ini adalah masalah Boeing yang sebenarnya. Kegagalan desain MCAS dan lepasnya door plug bukan insiden yang terisolasi, melainkan gejala dari masalah yang lebih besar
Saya khawatir berapa banyak cacat tersembunyi yang masih tersisa pada pesawat-pesawat yang sedang terbang sekarang, dan apa yang bisa ditimbulkannya kelak. Baru-baru ini saya harus memilih antara 737 MAX dan A319 berusia 20 tahun, dan saya memilih yang terakhir karena lebih percaya pada budaya keselamatan Airbus
Melihat bagian “kebingungan dapat membuat karyawan tidak melaporkan apa yang mereka anggap sebagai masalah keselamatan”, tampaknya akan ada orang yang bertaruh bahwa ini setidaknya sebagian mungkin disengaja
Ketika jalur pelaporan terlalu rumit dan orang-orang tidak tahu cara menggunakannya, cukup sering alasannya adalah karena perusahaan tidak menginginkan laporan. Jika laporan tercatat, akan ada jejak dokumen, dan bila perusahaan mengabaikannya lalu terjadi kecelakaan, itu bisa menyulitkan perusahaan
Jika Anda mempromosikan orang yang mencapai hal mustahil tanpa menyelidiki bagaimana mereka mencapainya, pada akhirnya itu akan berujung pada lokasi tercemar Superfund, pencemaran lingkungan, dan recall keselamatan besar-besaran
Mereka bukan melakukan apa yang diminta, melainkan menemukan cara untuk curang. Yang lebih buruk, rekan kerja dan bawahan mereka tahu itu, dan melihat orang-orang seperti itu diberi imbalan. Orang-orang yang “fleksibel secara moral” akan meniru, sementara orang yang berprinsip akan pergi atau burnout
20 tahun lalu tidak ada yang menyangka perusahaan otomotif Amerika akan bertambah selain Big Three, yaitu Ford, GM, dan Chrysler, tetapi sekarang ada Tesla dan beberapa perusahaan lain
Apakah saat ini ada perusahaan Amerika yang dalam 20 tahun bisa menggantikan posisi Boeing? Hal yang membedakan Tesla dari Big Three adalah mengutamakan mobil listrik dan khusus mobil listrik; di industri penerbangan, faktor pembeda apa yang bisa muncul?
Di AS ada Cessna dan Gulfstream, dan di Kanada ada Bombardier, yang bersama Airbus merancang dan, sampai taraf tertentu, membuat CSeries/A220 di Alabama
Kisruh Bombardier CSeries lebih mirip kasus Boeing menggunakan pemerintah AS untuk mencoba mematikan Bombardier. Alasannya, Bombardier berhasil membuat pesawat yang sangat kompetitif dengan 737 MAX dalam banyak kategori. Namun pelajaran yang bisa diambil adalah, dengan dukungan besar dari pemerintah, produsen jet kecil pun bisa membuat pesaing yang layak bagi Airbus/Boeing
Pelanggan pesawat komersial tidak banyak, dan pesawat yang ada bisa dipakai selama puluhan tahun jika dirawat dengan benar. Ditambah biaya inheren yang tinggi untuk menjalankan produsen pesawat komersial, permintaannya tidak cukup untuk menopang lebih banyak perusahaan di bidang ini
Untuk mengubahnya diperlukan terobosan teknologi raksasa atau perubahan mendasar dalam cara perjalanan udara penumpang, tetapi dalam waktu dekat keduanya tampak kecil kemungkinannya
Anda bisa memulai dengan mobil yang buruk, tetapi pesawat yang buruk sama sekali tidak bisa diterima. Krisis MAX bisa saja membunuh Boeing. Boom mungkin berhasil dengan membangun pengalaman di ceruk penerbangan supersonik; waktu yang akan menjawabnya
Pasti ada perusahaan lain yang juga mencoba naik ke rantai nilai
Manajemen Boeing jelas sedang mengacau, memberi diri mereka kompensasi lebih besar dari sebelumnya sambil memperlakukan pekerja dan subkontraktor rantai pasok dengan buruk
Sementara itu, kepada saya sebagai pembayar pajak dan pengguna sesekali, mereka membebankan biaya dan stres yang lebih besar dari sebelumnya. Sekelompok kecil eksekutif memeras nilai maksimal bagi diri mereka sendiri dengan mengorbankan perusahaan, ekonomi yang lebih luas, dan pembayar pajak AS—entahlah… terdengar kriminal
Selamat datang di tekno-neofeodalisme. Para atasan sudah mengurus kompensasi mereka dengan sangat baik, jadi sekarang kembalilah bekerja
Cara yang sangat membantu adalah memiliki tim insiden keselamatan yang sama sekali tidak terhubung dengan HR
Tim ini tidak berwenang memecat siapa pun dan tidak boleh melapor ke evaluasi kinerja, tidak membicarakan urusan pribadi kepada manajer, serta hanya mencatat dan mengumpulkan masalah terkait keselamatan. Mungkin ada satu atau dua karyawan yang terlalu sering berteriak ada serigala, tetapi tugas mereka adalah menyelidiki, memperbaiki masalah tertentu, menganonimkan, dan mengagregasi laporan
Struktur pemisahan seperti ini harus diketahui secara terbuka agar semua orang bisa berbicara dengan nyaman. Sebagian cara FAA menurunkan angka kematian penerbangan umum secara besar-besaran juga seperti ini. Mereka berhenti bermain polisi-polisi-an dan mendekatinya seperti insinyur
Semakin tua, pembengkakan administrasi makin terlihat seperti kanker dalam lembaga, dan terasa seperti nasib yang sampai batas tertentu sulit dihindari. Jika organisasi pelaporan keselamatan dibentuk, pada awalnya mungkin bisa melakukan tugas yang dimaksud, tetapi pada suatu titik promosi bisa jatuh kepada orang yang paling banyak mengajukan laporan, sehingga niat awalnya terdistorsi
Di thread lain saya membaca bahwa EASA dan FAA mengirim insinyur Airbus/EASA ke Boeing, dan mungkin juga sebaliknya, dan jika ditemukan kesalahan mereka bisa mempermasalahkannya secara besar-besaran. Struktur seperti itu tampak lebih sulit dimanipulasi. Ini bukan sesuatu yang saya ketahui langsung; saya hanya ingat membacanya di diskusi lain, jadi anggap saja sebagai kabar dari pihak lain
Apakah maksudnya Boeing bukannya tidak punya kebijakan atau prosedur keselamatan, melainkan tidak ada yang mengetahuinya sehingga tidak ada apa pun yang dilaporkan atau diperbaiki?
Hasil ini lebih buruk dari yang diperkirakan. Penasaran bagaimana dengan Airbus dan Embraer.
Saya tinggal dekat lokasi Airbus di Hamburg dan pernah sekali ikut tur pabrik, serta selama bertahun-tahun bertemu beberapa karyawan dan berbincang tentang bagaimana pekerjaan berjalan di sana. Namun, percakapan dengan beberapa karyawan dan satu tur pabrik saja tentu bukan dasar paling tepercaya untuk menilai.
Dalam laporan ini terlihat setidaknya ada dua kelompok masalah. Sebagai latar, jika semua kata “keselamatan” di paragraf berikut diganti menjadi “kualitas”, hasilnya akan menjadi pernyataan serupa yang lebih dekat dengan pengalaman saya.
Safety Culture dengan huruf besar adalah upaya mempelajari perilaku emergen yang ingin direproduksi, lalu mensistematisasikannya semaksimal mungkin. Seperti disebutkan laporan, Safety Culture terdiri dari 5 pilar, dan klasifikasi seperti ini adalah hasil riset, analisis, dan penalaran setelah kejadian. Unsur-unsur umum dari organisasi yang benar-benar unggul dalam keselamatan selama jangka panjang telah dipelajari, lalu perusahaan mencoba “mengimplementasikannya” untuk menanamkan dan mempertahankan budaya keselamatan yang nyata.
Safety Management System adalah alat untuk mencapai dan mempertahankan Safety Culture. “Sistem manajemen X” lebih mirip kumpulan dokumen yang mendefinisikan meta-prosedur dan prosedur yang harus diikuti semua prosedur lain, dengan tujuan memaksa karyawan melakukan “hal yang benar” dan pada akhirnya memperoleh budaya keselamatan yang nyata.
Bahkan dalam skenario terburuk ketika gagal mempertahankan budaya keselamatan yang sejati, SMS menjadi alat untuk memaksakan standar keselamatan minimum dari karyawan yang paling tidak peduli. Tentu biayanya sangat besar. Siapa pun yang pernah menunggu tiga persetujuan hanya untuk mendapatkan komputer pengganti di perusahaan pasti pernah melihat situasi serupa.
Hal penting lainnya adalah bahwa model Safety Culture yang dirujuk Boeing dan ICAO tergolong cukup muda dibandingkan sejarah Boeing. Referensi Safety Culture dalam laporan berasal dari 1997, dan edisi pertama manual ICAO Safety Management terbit pada 2006. Boeing sudah membuat pesawat yang aman puluhan tahun sebelum konsep berhuruf besar seperti ini muncul, dan sangat mungkin membuat produk yang aman tanpa mengikuti Safety Culture yang diformalkan.
Masalah pertama yang diidentifikasi laporan adalah Boeing tampaknya memperkenalkan SMS baru dan mengadopsi kebijakan Safety Culture dalam 5–8 tahun terakhir, tetapi gagal dalam peluncurannya. Laporan menilai Boeing sudah memiliki kebijakan dan prosedur lama yang menangani keselamatan, dan itu berjalan berdampingan dengan kebijakan serta prosedur SMS baru. Karyawan juga skeptis terhadap keberlanjutan SMS, dan tidak yakin apakah ini hanya tren sesaat dari manajemen.
Temuan terkait “kurangnya pengetahuan” persis seperti yang bisa diduga dari orang yang melihat pekerjaan nyata selalu ditangani lewat prosedur lama, menganggapnya sebagai formalitas tak berguna, lalu melewati modul pelatihan online tanpa perhatian. Tentu kegagalan peluncuran bukan hasil yang tak terelakkan, dan tidak harus terjadi bahkan di lingkungan yang sebelumnya kurang memiliki budaya keselamatan nyata atau manajemennya biasa-biasa saja.
Masalahnya, jika hanya sampai di situ, mungkin masih bisa ditoleransi dari sudut pandang keselamatan jangka pendek, tetapi kerangka lama pun tampaknya sudah membusuk dari sisi efektivitas. Sistem ganda ini makin menurunkan efektivitasnya.
Jadi laporan ini berfokus pada kegagalan Boeing mencapai Safety Culture dengan huruf besar, tetapi jika dibaca di antara barisnya, juga tampak kurangnya budaya keselamatan yang nyata dan ketiadaan manajemen perubahan yang kompeten.
Budaya keselamatan sulit dikonversi menjadi angka uang oleh para MBA sampai semuanya sudah terlambat.
Setelah beberapa lama bekerja di bidang keamanan jaringan, situasinya sama saja di sana. Saat semuanya berjalan baik, pertanyaannya menjadi “kenapa kami membayar Anda?”, dan saat bencana terjadi, pertanyaannya juga “kenapa kami membayar Anda?”
Seberapa dekat FAA untuk menyadari bahwa keselamatan bukan model bisnis?
“Kami tidak ‘menjual’ keselamatan. Itu bukan model bisnis kami” - CEO Boeing
Referensi: https://www.forbes.com/sites/jackkelly/2019/10/30/when-compa...
Namun membeli beberapa pesawat komersial beserta pelatihan pilot dan awak yang menyertainya, lebih dari apa pun, adalah komitmen jangka panjang yang nyata. Keselamatan penting, tetapi keandalan juga penting. Ciri khas Boeing dulu selalu memilih teknologi yang lama dan sudah teruji, dan itu punya daya tarik. Namun belakangan sulit menghilangkan kesan bahwa sementara Airbus mengembangkan pesawatnya sesuai zaman, Boeing justru lupa cara membuatnya.