- Pada 2005 di AS, ketika pseudoephedrine dipindahkan ke penjualan di belakang konter untuk mencegah penyalahgunaan dalam pembuatan metamfetamin, produsen obat flu mulai mengganti produknya dengan bahan alternatif oral phenylephrine
- Randy Hatton dan Leslie Hendeles, apoteker dari University of Florida, meninjau literatur, dokumen FDA, dan studi yang belum dipublikasikan yang diperoleh lewat permintaan keterbukaan informasi, lalu menyimpulkan bahwa bahan ini tidak efektif sebagai dekongestan
- Dalam dasar phenylephrine pada monograf OTC FDA, ada banyak studi yang menunjukkan tidak ada perbedaan dari plasebo, dan pada beberapa hasil positif bahkan terungkap kecurigaan terhadap integritas data
- Pada 2007, komite penasihat FDA menilai diperlukan data absorpsi dan efektivitas yang lebih modern, dan studi-studi berikutnya menunjukkan bahwa bahkan pada dosis hingga 4 kali dosis yang disetujui, oral phenylephrine tidak lebih baik daripada plasebo
- Pada 2023, ketika komite penasihat FDA menyimpulkan bahwa oral phenylephrine bukan GRASE, kebutuhan akan prosedur monograf yang menangani bahan OTC lama dan dukungan bagi riset independen pun makin besar
Masalah bahan pengganti yang membesar setelah regulasi pseudoephedrine
- Pada 2005, undang-undang federal AS memindahkan pseudoephedrine yang dijual sebagai Sudafed dari rak biasa ke penjualan di belakang konter
- Tujuannya adalah mencegah penggunaannya dalam pembuatan metamfetamin ilegal
- Akibat perubahan ini, produsen obat batuk dan flu di AS mulai merumuskan ulang produk mereka dengan mengganti pseudoephedrine memakai oral phenylephrine
- Produk seperti Sudafed PE termasuk dalam kategori ini
- Jumlah produk phenylephrine meningkat dari sedikit menjadi banyak
- Konsumen umumnya tidak menyadari bahwa produknya telah berubah, dan mengeluh kepada apoteker bahwa Sudafed PE tidak bekerja seperti Sudafed “lama”
- Para apoteker pun menanyakan efektivitas dan dosis yang tepat dari oral phenylephrine ke University of Florida Drug Information and Pharmacy Resource Center
Tidak adanya efektivitas yang terlihat dari riset lama dan dokumen FDA
- Saat menelusuri literatur, Randy Hatton dan para mahasiswanya menemukan makalah yang diterbitkan Leslie Hendeles pada 1993
- Makalah ini membahas studi yang dirancang dengan baik tetapi tidak dipublikasikan, yang dilakukan sebelum 1971 oleh Hylan A. Bickerman dari Columbia University
- Dalam studi Bickerman, phenylpropanolamine dan pseudoephedrine, yang saat itu merupakan dekongestan oral umum, terbukti efektif, tetapi oral phenylephrine tidak efektif
- Makalah Hendeles tahun 1993 tidak banyak mendapat perhatian pada 1990-an ketika phenylephrine belum banyak digunakan
- Sekitar 10 tahun setelah pseudoephedrine dipindahkan ke belakang konter, pentingnya phenylephrine tiba-tiba meningkat
- Untuk memverifikasi efektivitas oral phenylephrine, Hatton dan Hendeles memperoleh bukti yang digunakan panel peninjau dekongestan hidung FDA melalui permintaan keterbukaan informasi
- Di antara studi phenylephrine yang belum dipublikasikan, 4 studi menunjukkan ada efek, sementara 7 studi menunjukkan tidak ada perbedaan dari plasebo
- Tinjauan literatur sistematis dan meta-analisis keduanya mengarah pada kesimpulan bahwa studi Bickerman dan kekhawatiran apoteker di lapangan memang beralasan
Hasil positif yang meragukan dan tingkat penyerapan yang rendah
- Sebuah laboratorium komersial melaporkan hasil yang sangat positif soal efektivitas oral phenylephrine, tetapi variabilitas datanya rendah, dan tidak terlihat baik peningkatan efek seiring kenaikan dosis maupun respons plasebo
- Analisis statistik tambahan menimbulkan kecurigaan adanya masalah integritas pada data laboratorium tersebut
- Digit terakhir pada nilai pengukuran biasanya diharapkan tersebar merata dari 0 sampai 9
- Dalam data itu, hampir seperempat nilainya berakhir dengan angka 5
- Pola aneh seperti ini dapat mengindikasikan kemungkinan manipulasi data
- Penyerapan oral phenylephrine melalui mulut tidak teratur
- Sudah lama diketahui bahwa enzim di dinding usus mengubah oral phenylephrine menjadi metabolit tidak aktif, sehingga mengurangi jumlah bahan aktif yang masuk ke aliran darah
- Studi yang paling sering dikutip memperkirakan tingkat penyerapan phenylephrine oral sebesar 38%, tetapi tidak hanya mengukur komponen aktifnya
- Studi lanjutan yang lebih sensitif memperkirakan bahwa proporsi oral phenylephrine aktif yang masuk ke aliran darah kurang dari 1%
- Phenylephrine memang menyempitkan pembuluh darah, tetapi bila kadar bahan aktif dalam aliran darah tidak cukup, kecil kemungkinan ia dapat mengurangi pembengkakan pembuluh darah di hidung dan membantu meredakan sumbatan hidung
Celah dalam monograf FDA dan bahan OTC lama
- Karena sumber dayanya terbatas, FDA mengambil tindakan regulasi berdasarkan risiko, dan oral phenylephrine menjadi prioritas rendah karena tidak menimbulkan masalah keamanan besar
- Hatton dan Hendeles menjelaskan langsung ke FDA, tetapi karena tidak mendapat perhatian, mereka menghubungi kantor anggota DPR Henry Waxman yang saat itu memiliki kewenangan pengawasan terhadap FDA
- Kantor Waxman mengirim empat surat kepada FDA yang meminta peninjauan ulang efektivitas oral phenylephrine
- Keduanya juga mengajukan petisi warga ke FDA pada awal 2007
- FDA menggelar rapat Nonprescription Drugs Advisory Committee pada Desember 2007 untuk meninjau efektivitas oral phenylephrine
- Di AS, Durham-Humphrey Amendment tahun 1951 menciptakan kategori obat resep dan nonresep, dan setelah amendemen 1962, obat tidak hanya harus aman tetapi juga harus terbukti efektif
- Obat yang disetujui sebelum 1962 tetap menjadi celah regulasi
- Untuk obat resep, FDA telah meninjau lebih dari 3.000 zat, tetapi masih ada obat resep yang belum disetujui yang tetap beredar di pasar
- Untuk obat nonresep, pada 1972 FDA membuat prosedur monograf OTC dan meninjau ratusan bahan dalam 26 kategori
- GRASE berarti “generally recognized as safe and effective”
- Bahan yang berstatus GRASE dapat digunakan dalam obat nonresep tanpa persetujuan FDA terpisah asalkan sesuai dengan penggunaan dalam monograf terkait
Peninjauan ulang monograf dekongestan hidung
- Monograf OTC untuk dekongestan hidung dimulai pada 1976 dan mencakup tiga obat oral
- phenylephrine
- phenylpropanolamine
- pseudoephedrine
- Proses peninjauan memakan waktu 18 tahun, dan monograf final terbit pada 1994
- Phenylpropanolamine memang efektif, tetapi dikaitkan dengan stroke sehingga dihapus dari pasar pada 2000-an
- Tugas komite penasihat FDA pada 2007 adalah menilai apakah 10mg immediate-release oral phenylephrine yang diminum tiap 4 jam dapat efektif meredakan gejala sumbatan hidung
- Mayoritas anggota memilih bahwa ada sejumlah bukti efektivitas, tetapi mereka mengakui keterbatasan bukti yang tersedia
- Mereka meminta data absorpsi dan efektivitas yang diperoleh dengan standar yang lebih modern
- Schering-Plough, pembuat Claritin-D, sedang meneliti phenylephrine sebagai dekongestan oral pengganti pseudoephedrine
- Dua studi yang didanai perusahaan menunjukkan bahwa phenylephrine tidak lebih baik daripada plasebo ketika pasien alergi musiman dipaparkan pada alergen grass dan ragweed di ruang terkontrol
Petisi kedua pada 2015 dan kesimpulan pada 2023
- Setelah komite penasihat 2007, Schering-Plough mendanai dua studi yang dipimpin Eli O. Meltzer dari Allergy & Asthma Medical Group & Research Center di San Diego
- Studi-studi tersebut menunjukkan bahwa bahkan dengan pemberian hingga 4 kali dosis yang disetujui, oral phenylephrine tetap tidak lebih baik daripada plasebo
- Berdasarkan studi Meltzer, Hatton dan Hendeles mengajukan petisi warga kedua pada 2015
- Pada 2022, mereka menulis komentar ilmiah berjudul “Why Is Oral Phenylephrine on the Market after Compelling Evidence of Its Ineffectiveness as a Decongestant?”
- Pada 2023, 16 pakar eksternal dalam Nonprescription Drug Advisory Committee kedua meninjau seluruh bukti yang dikumpulkan staf FDA
- Para produsen memaparkan argumen yang mendukung efektivitas oral phenylephrine
- Pakar seperti Hatton menilai oral phenylephrine tidak efektif
- Pada akhirnya, komite penasihat menyimpulkan bahwa oral phenylephrine bukan GRASE
- Keputusan final soal apakah dekongestan yang mengandung bahan ini masih boleh terus dijual akan memerlukan waktu
Pertanyaan yang tersisa untuk bahan obat flu OTC lainnya
- Kasus oral phenylephrine menunjukkan bahwa prosedur monograf untuk obat OTC yang disetujui sebelum 1962 perlu ditinjau kembali
- Tinjauan literatur sistematis menunjukkan kemungkinan bahwa guaifenesin, dextromethorphan, dan antihistamin untuk pilek mungkin tidak membantu untuk batuk dan pilek
- guaifenesin dijual sebagai Mucinex dan Robitussin
- dextromethorphan dijual sebagai Robitussin DM
- contoh antihistamin untuk pilek adalah chlorpheniramine
- Obat-obat ini umumnya tidak berbahaya, tetapi efektivitasnya mungkin merupakan hasil dari respons plasebo, sehingga diperlukan studi yang lebih modern
- Untuk meninjau obat-obat lama, FDA membutuhkan pendanaan yang lebih besar
- Diperlukan dukungan dana publik agar peneliti independen bisa meninjau produk secara objektif
- Pemerintah seharusnya bisa mengeluarkan jutaan dolar untuk menghemat miliaran dolar yang dibelanjakan konsumen pada produk yang tidak efektif
- Perusahaan yang menjual produk tidak punya insentif untuk membuktikan bahwa produknya tidak efektif
- Obat nonresep tidak cukup hanya aman, tetapi juga harus efektif
- Jika bingung memilih produk OTC, disarankan bertanya kepada apoteker
- Apoteker mendapat lebih banyak pelatihan tentang obat OTC dibanding banyak tenaga kesehatan lain
- Disarankan juga meminta perwakilan legislatif setempat untuk mendukung peninjauan ilmiah modern terhadap produk OTC lama
3 komentar
Kalau memang tidak efektif, bagaimana bisa sejak awal disetujui?
Bukan berarti sama sekali tidak efektif… tapi katanya tingkat perbedaannya dengan plasebo nyaris tidak ada… saya mendengar cerita itu di sebuah podcast.
Komentar Hacker News
Dari sudut pandang seseorang yang telah bekerja di dunia medis selama lebih dari 20 tahun, sudah diketahui luas sejak dekongestan hidung pseudoephedrine (Sudafed) ditarik dari rak dan phenylephrine diwajibkan sebagai penggantinya bahwa phenylephrine paling-paling hanya plasebo
Di kalangan medis, jelas dipahami bahwa ini adalah kebijakan yang didorong DEA. Obat efektif yang bisa disalahgunakan untuk membuat methamphetamine diganti dengan obat yang tidak bisa diubah menjadi narkoba jalanan, tetapi juga tidak efektif
Menurut saya, kebijakan ini merugikan jutaan orang, sama sekali tidak mengurangi penyebaran maupun aksesibilitas methamphetamine, dan meninggalkan biaya tambahan bernilai miliaran dolar bagi sistem layanan kesehatan
Yang terlintas adalah materi tahun 2009 ini: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19230461, tetapi seingat saya ada banyak studi yang lebih awal
Perbedaan keduanya seperti malam dan siang. Masalahnya, saat benar-benar dibutuhkan, apotek sering kali sudah tutup
Jadi meski mungkin cukup merepotkan, saya seperti menjadikan misi pribadi untuk bertanya kepada setiap apoteker apakah phenylephrine efektif bagi siapa pun, dan saya tidak ingat pernah sekalipun mendengar jawaban “ya”
dextromethorphan dan guaifenesin juga sama tidak bergunanya, atau setidaknya tidak lebih baik daripada asupan cairan
Sebagai orang yang pernah mengalami hidung tersumbat kronis dan merasakan efek pseudoephedrine, langsung jelas bahwa phenylephrine tidak berefek apa pun. Yang mengejutkan hanyalah butuh lebih dari 20 tahun sampai “rahasia umum” seperti ini dibahas secara terbuka
Kalau membahas pseudoephedrine, tautan tentang cara sederhana dan praktis mensintesis pseudoephedrine dari N-Methylamphetamine tentu tidak boleh ketinggalan
https://improbable.com/airchives/paperair/volume19/v19i3/Pse...
Efek samping tersebut dapat mencakup insomnia, gelisah, mudah tersinggung, mulut kering, berkeringat, dan palpitasi. Efek samping lainnya bisa berupa dorongan kekerasan, atau dorongan serupa untuk sukses dalam bisnis atau keuangan”
Aku merasa seperti tinggal di bawah batu. Entah bagaimana orang-orang di komentar di sini semuanya begitu akrab dengan topik ini, dan aku bahkan belum pernah mendengar kata phenylephrine seumur hidup
Kalau tinggal di AS atau beberapa wilayah lain, kemungkinan besar kamu juga tahu bahwa Sudafed yang “bagus” ada di belakang konter dan harus tanda tangan untuk membelinya. Kamu juga mungkin pernah melihat versi lain bernama “Sudafed PE” yang bisa langsung diambil dari rak
Banyak orang pernah membelinya lalu menyimpulkan sendiri bahwa versi PE tidak manjur. Karena itu banyak yang bereaksi seolah mereka sudah tahu isi artikel ini
Jadi banyak orang sudah akrab dengan “PE”, dan tampaknya cukup banyak di antara mereka juga tahu bahwa itu singkatan dari “phenylephrine”. Ini juga terkait dengan kontroversi lama tentang kenapa obat yang manjur harus dikunci
Dulu tidak begitu. Orang-orang tahu Sudafed adalah obat yang cukup efektif, pernah dipakai dalam misi Apollo dengan merek lain, dan astronot bahkan pernah muncul di iklan untuk merekomendasikannya. Banyak orang kesal karena obat yang dikenal manjur dibuat sulit didapat lalu diam-diam diganti dengan sesuatu yang lain
Intinya, tidak terlalu mengejutkan kalau orang-orang tahu phenylephrine. Terutama jika berusia di atas 40 tahun dan tinggal di AS, mereka mengingat sambil pilek masa ketika obat flu mulai jadi kurang manjur
Aku bukan tipe yang sering sakit, jadi obat terakhir yang kubeli sering sudah kedaluwarsa saat berikutnya kubutuhkan. Suatu tahun aku menemukan obat yang manjur untukku, lalu tahun berikutnya mengira membeli yang sama, tapi sama sekali tidak manjur. Ternyata merek yang sama seperti yang dulu kubeli punya versi terpisah di belakang konter, dan itulah yang manjur
Menyesuaikan diri dengan jam buka apotek memang merepotkan, tapi sekarang aku meminta apoteker generic Sudafed dengan durasi paling pendek. Jadi aku bisa menilai sendiri apakah perlu minum lagi
Untuk sebagian besar obat, melihat bahan aktif dan dosisnya itu membantu. Efek dan efek sampingnya juga bisa dicari. Merek yang dibeli terakhir kali belum tentu selalu ada, dan ada versi 3 jam atau 12 jam dengan peringatan soal melebihi dosis yang dianjurkan atau mencampur obat. Menyebalkan juga perusahaan-perusahaan mengeluarkan produk yang sama sekali tidak sama dengan kemasan merek yang mirip
Setelah itu obat-obat baru yang muncul di rak dijual di sini sebagai “PE”, tetapi tidak seperti obat yang asli, obat itu benar-benar tidak manjur sama sekali. Obat yang asli masih bisa dibeli, tapi harus memintanya kepada apoteker
Jadi aku membaca daftar bahan dan mencari informasinya, lalu pengalamanku terkonfirmasi, dan aku kesal mengetahui bahwa obat yang benar-benar berguna pada dasarnya sudah diganti dengan obat yang hampir semua orang bilang tidak manjur
Selain bercanda, kalau aku tidak punya alergi musiman yang parah, aku juga tidak akan tahu apa-apa soal obat-obat ini
Jelas kebanyakan orang tidak membacanya, dan mengandalkan teks pemasaran yang dicetak di kotak atau botol untuk mengetahui obat itu melakukan apa
Kalau membaca daftar bahan, kamu akan tahu bahwa banyak sekali produk di apotek pada dasarnya adalah rekombinasi dari segelintir bahan kimia yang sama, dijual dengan harga berbeda
Dua belas tahun lalu aku sempat bekerja sebagai asisten apotek ritel. Saat itu ada beberapa apoteker yang bekerja denganku, dan semuanya tahu bahwa phenylephrine pada dasarnya tidak melakukan apa-apa
Aku belum pernah memikirkannya terlalu dalam sampai sekarang, tapi para apoteker itu bahkan tidak saling bekerja langsung satu sama lain, jadi tampaknya memang jelas bahwa phenylephrine tidak efektif
Obat itu bisa dijual murni karena celah regulasi yang dimanfaatkan perusahaan farmasi. Sebenarnya pseudoephedrine tetap dijual di belakang konter pun tidak masalah
Namun seseorang menyadari bahwa phenylephrine disetujui untuk dijual bebas dan namanya juga terdengar mirip dengan pseudoephedrine, sehingga bisa mengambil ruang rak dan menyingkirkan produk pseudoephedrine
Ini adalah trik sinis yang sudah terbukti sejak sebelum dimulai, tetapi argumen pembelaan FDA untuk tetap mengizinkan penjualannya adalah bahwa konsumen menginginkan kemudahan, dan sayangnya itu jelas benar. Meski tahu bahwa berjalan 5 kaki lagi untuk mendapatkan pseudoephedrine akan meredakan gejala, orang-orang tetap mengambil obat yang diletakkan dengan praktis
Untungnya, kali ini dana lobi sepertinya juga ada batasnya
Namun masalahnya adalah secara hukum FDA hanya perlu mengesahkan keamanan obat yang dijual tanpa resep, bukan efektivitasnya. Jadi perusahaan farmasi meraup miliaran dolar dari obat lama yang aman tetapi tidak berguna
Perubahan yang sebenarnya adalah membuat FDA wajib memverifikasi efektivitas juga untuk obat tanpa resep
Tampaknya sertifikasi perlu dibagi menjadi 3–4 tingkat berdasarkan tingkat kesulitannya
0) Secara umum diakui aman dan bebas kontaminasi: artinya Anda tidak akan mati, dan apa yang tertulis di label memang benar-benar Anda dapatkan. Ini harus diterapkan dan ditegakkan dalam bentuk pengujian batch wajib. Suplemen sangat membutuhkan ini. Karena kita sama sekali tidak tahu apa yang sebenarnya kita konsumsi
Yang saya tahu hanya kira-kira untuk kanker stadium akhir; jika kematian hampir pasti, obat antikanker baru dapat diuji dengan persetujuan dan pengawasan dokter, pasien, dan perusahaan farmasi. Namun apakah bisa masuk uji coba umumnya berada di luar kendali pasien. Jika kasusnya sesuai dengan syarat uji coba, pasien bisa mencarinya atau dokter bisa mengusulkan, tetapi ada banyak faktor yang bisa membuat gugur
Saya ingat ketika masih mahasiswa awal 2000-an, saat harus bertahan mengikuti kuliah seharian meski sedang flu berat, DayQuil terasa seperti penyelamat hidup
Namun sejak suatu waktu di akhir 2000-an, obat itu tidak lagi manjur. Ternyata pada 2006, bahan dekongestan umum diganti menjadi phenylephrine
Setelah tahu itu, saya mulai membeli produk yang mengandung pseudoephedrine di balik konter, dan tiba-tiba efeknya kembali terasa. Rasanya tidak perlu menjadi apoteker untuk menyadari ini
Tergantung gejalanya, dua bahan itu bisa bekerja dan membuat Anda merasa lebih baik, sehingga sulit menyadari bahwa sebenarnya tidak ada efek meredakan hidung tersumbat
Tentu saja setelah mencoba obat yang benar-benar efektif, Anda jadi heran bagaimana dulu bisa bertahan tanpa mengetahuinya
“Jadi kami menempuh jalur politik, menghubungi anggota DPR Henry Waxman dari komite yang saat itu mengawasi FDA. Kantor Waxman mengirim empat surat yang mendesak FDA untuk meninjau ulang efektivitas phenylephrine oral.”
Di forum publik seperti HN, politisi sering menerima segala macam kebencian, tetapi ini salah satu kasus langka ketika mereka benar-benar membuat perbedaan
Judulnya menyesatkan. Seperti biasa, mengingat bagaimana keadaan Scientific American sekarang
Dekongestan itu efektif
Phenylephrine oral tidak efektif
pseudoephedrine manjur, tetapi sudah lama dipindahkan ke balik konter, jadi sekarang harus diminta kepada apoteker. Karena selain dekongestan yang sangat baik, bahan ini juga bisa digunakan untuk membuat meth. Inilah sebabnya kita tidak bisa menikmati hal-hal bagus
Pengganti pseudoephedrine yang dijual tanpa resep adalah phenylephrine, tetapi jika diminum, pada dasarnya itu plasebo. Sebagai tetes hidung atau semprotan hidung, obat ini bekerja dengan baik
Selalu terasa lucu mengatakan, “Beri saya sebanyak yang boleh saya beli”
Namun justru itulah inti seluruh persoalannya. Mereka tahu ini sejak awal, tetapi tetap menghasilkan miliaran dolar lewat penipuan
Sepanjang hidup, sudah berapa banyak iklan NyQuil/DayQuil dan dekongestan lain yang Anda lihat? Saya melihat ribuan kali, sampai jingle dan tagline-nya masih mudah teringat
Masalahnya di sini adalah penipuan, dan sebagian besar produk yang dijual adalah bentuk oral
Kalau mau mengajukan satu teori konspirasi: jika mereka tahu bahan itu tidak berguna tetapi terlihat meyakinkan di label, mungkin demi menekan biaya mereka bisa saja memasukkan lebih sedikit bahan itu ke produk, atau bahkan tidak memasukkannya sama sekali, dan tetap lolos
Meski sepertinya FDA akan mewajibkan pengujian batch secara berkala
Bagian yang tidak akan diselidiki siapa pun adalah data uji yang jelas-jelas dibuat-buat oleh perusahaan farmasi untuk menunjukkan bahwa phenylephrine supposedly efektif
Data yang menunjukkan adanya efek jelas merupakan penipuan, namun perusahaan-perusahaan itu menghasilkan miliaran dolar darinya selama 20 tahun. Itulah kejahatan sebenarnya, dan rasanya penipuan ini tidak mungkin dimulai dan berakhir hanya pada phenylephrine
Berapa banyak lagi obat tidak berguna yang dijual kepada kita karena tidak ada yang memverifikasi ulang datanya?
Meminta pseudoephedrine secara spesifik dengan menyebut namanya memang merepotkan, tetapi tetap dilakukan. Karena dokter saya sudah mengatakan 15 tahun lalu bahwa phenylephrine tidak ada harapan
phenylephrine adalah obat yang tidak disetujui yang telah dijual selama lebih dari satu abad. Seperti terhadap banyak obat lain, FDA hanya memastikan obat itu tidak berbahaya lalu meloloskannya lewat pengakuan hak lama
Apotek di AS bukan sekadar apotek, melainkan toko serba ada besar
Dikombinasikan dengan regulasi FDA yang longgar terhadap suplemen, produk kecantikan, dan wellness, barang-barang yang sama sekali tidak berguna seperti krim yang “menghilangkan keriput”, gelang tembaga, pita Kino, dan krim CBD “pereda nyeri” dipasarkan secara agresif kepada pelanggan
Maka tidak mengherankan jika obat tanpa resep yang nyaris tidak berguna—tidak berbeda dari pengobatan herbal atau suntikan vitamin B12—menjual sesuatu yang tampak seperti kekuatan melawan sains dan rasa kendali dalam situasi ketika yang mungkin dilakukan hanya perawatan paliatif. Emptor nimium pecuniam habet.