Mengapa tarif ambulans di AS begitu mahal

• Layanan ambulans di AS menghabiskan sebagian besar biayanya bukan untuk transportasi itu sendiri, melainkan untuk kapasitas siaga yang menjamin respons 24 jam, tetapi harus menutup biaya operasional melalui sistem pembayaran per transportasi yang diperkenalkan Medicare pada 1965
• Kekurangan dana akibat pembayaran Medicare dan Medicaid yang di bawah biaya pokok serta tingginya tingkat tunggakan pasien tanpa asuransi terkonsentrasi pada peserta asuransi swasta yang mampu menanggung biaya sebenarnya
• Perusahaan asuransi tidak dapat mengarahkan pasien gawat darurat ke ambulans tertentu, sehingga sulit menawarkan imbalan untuk kontrak jaringan, dan sekitar 80% biaya transportasi ambulans darat di AS ditagihkan di luar jaringan
• Rata-rata biaya pokok transportasi adalah 2.673 dolar, tetapi pembayaran Medicare hanya sekitar 329 dolar; jika tagihan ke asuransi swasta juga dibatasi, tidak ada lagi pihak yang menanggung biaya tetap operasional ambulans
• Alih-alih menagih jumlah besar kepada pengguna nyata, biaya siaga dan tagihan mendadak dapat diselesaikan bersama jika semua penduduk berbagi biaya atas hak untuk diselamatkan melalui pajak, keanggotaan, atau pembelian publik

---

Kasus tagihan 12.873 dolar untuk transportasi sejauh 6 mil

• Pada Juli 2023, Jagdish Whitten yang berusia 25 tahun tertabrak mobil saat berlari di San Francisco, tetapi karena khawatir akan biaya ambulans, ia pergi ke rumah sakit dengan mobil temannya
  • Ia didiagnosis mengalami gegar otak ringan, jari kaki patah, dan memar
  • Karena ia pasien trauma, rumah sakit harus mengirimnya ke San Francisco General, satu-satunya pusat trauma yang ditunjuk di kota itu
• Dalam pemindahan ambulans antar-rumah sakit sejauh 6 mil, ia hanya dievaluasi tanpa perawatan tambahan lalu pulang pada hari yang sama, tetapi operator American Medical Response (AMR) menagih total 12.873 dolar
  • Jarak tempuh 737 dolar
  • Pemantauan jantung 314 dolar
  • Pengendalian infeksi 151 dolar
  • Tarif dasar 11.670 dolar
• Perusahaan asuransi awalnya menolak membayar karena AMR adalah penyedia di luar jaringan dan tidak mendapat persetujuan sebelumnya
  • Whitten tidak punya hak untuk memilih ambulans atau metode pemindahan
  • Setelah keberatan diajukan, perusahaan asuransi menanggung 9.967 dolar, tetapi sekitar 3.000 dolar masih tersisa
  • Karena sengketa tagihan dengan AMR tidak terselesaikan, ia membayar sendiri sekitar 2.900 dolar untuk menghindari penagihan utang yang dapat memengaruhi skor kreditnya

Tagihan mendadak yang sering terjadi pada ambulans

• Tagihan mendadak (surprise bill) terjadi ketika pasien menerima perawatan dari penyedia medis di luar jaringan asuransi tanpa mengetahui atau menyetujuinya
  • Perusahaan asuransi hanya membayar jumlah yang dianggap wajar
  • Penyedia medis menagih sisa selisihnya kepada pasien
  • Meski memiliki asuransi, pasien tetap harus menanggung sisa saldo
• Setiap tahun sekitar 3 juta peserta asuransi swasta menggunakan ambulans darurat, dan sekitar setengahnya menerima tagihan di luar jaringan
• Pasien tanpa asuransi harus menanggung seluruh tagihan tanpa diskon, karena tidak ada perusahaan asuransi yang menyerap sebagian biayanya
• Pada 2020 Kongres AS melarang tagihan mendadak di sebagian besar sistem kesehatan, tetapi ambulans darat tetap menjadi pengecualian
• Dalam survei 2024, 23% warga AS mengatakan pernah tidak menggunakan ambulans karena biaya

Yang dijual ambulans bukan transportasi, melainkan opsi untuk diselamatkan

• Layanan ambulans lebih mirip bisnis yang menjual opsi untuk diselamatkan (option on rescue) daripada taksi yang menjual transportasi
• Dalam keuangan, pembeli opsi memiliki hak untuk mengeksekusi transaksi tertentu di masa depan, dan penjual opsi wajib memenuhinya jika pembeli menggunakan hak tersebut
  • Pemegang asuransi kebakaran membayar premi dan memperoleh hak untuk menerima kompensasi saat terjadi kebakaran
  • Dinas pemadam kebakaran menyiagakan peralatan dan petugas agar warga dapat meminta bantuan kapan saja, dan warga menanggungnya melalui pajak
• Penduduk San Francisco dapat memanggil San Francisco Fire Department dalam keadaan darurat tanpa kontrak terpisah, dan dinas pemadam harus merespons kapan pun
  • Bahkan jika mereka tidak benar-benar memanggil ambulans, warga menikmati nilai opsi itu dalam kehidupan sehari-hari karena penyelamatan dijamin
  • Produk inti layanan ini adalah kesiapan terus-menerus, bukan transportasi
• Dalam struktur yang rasional, semua rumah tangga yang mendapatkan jaminan penyelamatan seharusnya membayar premi kecil untuk mempertahankan personel, kendaraan, dan pangkalan, serta menutup biaya siaga terlepas dari apakah benar-benar ada respons

Ambulans awal yang dioperasikan rumah duka

• Inovasi kedokteran medan perang abad ke-19 menyebar ke masyarakat sipil, dan dengan munculnya mobil pada awal abad ke-20, terbentuk kendaraan khusus untuk memindahkan pasien dengan cepat ke rumah sakit
• Pasien luka berat harus dipindahkan dalam posisi berbaring untuk mencegah syok dan memburuknya perdarahan, dan pada masa itu kendaraan dengan ruang muat panjang, rendah, dan datar sebagian besar adalah mobil jenazah
• Selama sebagian besar abad ke-20, rumah duka menyediakan layanan ambulans
  • Mobil jenazah yang sama digunakan sebagai kendaraan kombinasi (combination car) untuk mengangkut pasien hidup maupun jenazah
  • Karena rumah duka tidak dapat memprediksi waktu kematian, mereka memang beroperasi 24 jam dan dapat mengirim staf serta kendaraan kapan saja
• Peralatannya hanya tandu, selimut, dan tabung oksigen, dan salah satu staf tanpa pelatihan medis akan berangkat, sehingga angka kematian tinggi
• Transportasi ambulans adalah loss leader untuk mengamankan bisnis pemakaman yang lebih menguntungkan
  • Keluarga yang meminta pemindahan ke rumah sakit mungkin juga akan menyerahkan pemakaman kepada perusahaan yang sama
  • Biaya tambahan kecil karena menggunakan staf dan mobil jenazah yang sudah ada
  • Pasien hanya dikenai biaya nominal atau bahkan tidak ditagih sama sekali

Sistem pembayaran per layanan yang mengeras pada 1965

• Pada 1965 pemerintah AS membentuk Medicare untuk warga berusia 65 tahun ke atas dan Medicaid untuk kelompok berpendapatan rendah, lalu mengganti biaya secara retrospektif untuk layanan medis yang tercantum berdasarkan unit penyediaan
• Transportasi ambulans juga ditambahkan sebagai item yang dibayar per satu transportasi, seperti prosedur medis lainnya
• Pada saat itu ambulans sederhana dan murah, sehingga memperlakukannya seperti prosedur individual merupakan pendekatan yang masuk akal
• Setelah itu perusahaan asuransi swasta juga membangun sistem pembayaran berdasarkan daftar tarif Medicare dan mengikuti cara yang sama
• Meski struktur biaya layanan medis darurat telah berubah drastis, metode pembayaran per layanan tetap dipertahankan dan menciptakan ketidaksesuaian saat ini

Tindakan medis selama perjalanan menjadi mungkin pada 1960-an

• Sekitar 1960, resusitasi jantung paru (CPR) yang dikembangkan di Johns Hopkins memungkinkan darah tetap bersirkulasi melalui kompresi dada bahkan ketika jantung berhenti
• Pada 1965 defibrilator portabel muncul dan sangat meningkatkan peluang bertahan hidup dari henti jantung di luar rumah sakit, sementara telemetri nirkabel memungkinkan tanda vital pasien di lokasi dikirim ke dokter yang berada jauh
• Ambulans dapat berubah dari kendaraan yang membawa pasien ke rumah sakit menjadi ruang untuk melakukan tindakan medis nyata selama perjalanan
• National Academy of Sciences menerbitkan Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society pada 1966
  • Sistem ambulans AS sangat kekurangan pelatihan dan peralatan medis darurat
  • Prajurit yang terluka berat di Vietnam memiliki peluang hidup lebih tinggi daripada pengemudi yang terluka berat di jalanan kota AS

Penyebaran EMS dan paramedis

• Sejak pertengahan 1960-an, konsep layanan medis darurat (EMS) dan paramedis (paramedic), yang bukan dokter tetapi dapat melakukan tindakan medis selama perjalanan ke rumah sakit, mulai menyebar
• Drama medis Emergency! yang ditayangkan NBC selama 6 musim juga berperan penting dalam memopulerkan EMS
• Emergency Medical Services Systems Act of 1973 mendanai sekitar 300 sistem EMS regional yang memiliki paramedis terlatih serta standar peralatan dan dispatch
• Pada awal 1960-an AS praktis tidak memiliki teknisi medis darurat bersertifikat, tetapi pada awal 1980-an jumlahnya meningkat menjadi ratusan ribu
• Rumah duka yang sulit menanggung standar yang lebih tinggi dengan pendapatan mereka keluar dari pasar, dan kekosongan itu diisi oleh regu sukarelawan, operator swasta kecil, serta program publik seperti Medic One di Seattle

Proses dinas pemadam kebakaran berubah menjadi lembaga EMS

• Mulai 1980-an dinas pemadam kebakaran juga masuk ke operasional ambulans
  • Kebakaran berkurang berkat perbaikan kode bangunan dan penyebaran detektor asap
  • Mereka membutuhkan peran baru untuk membenarkan anggaran pemerintah daerah
• Pada 2020, 64% respons dinas pemadam kebakaran AS terkait EMS, sedangkan respons terkait kebakaran hanya 4%
• Banyak dinas pemadam kebakaran hanya bernama dinas pemadam, tetapi secara substansial lebih mirip lembaga EMS

Ekonomi ambulans modern yang berpusat pada biaya tetap

• Dengan terbentuknya infrastruktur padat modal yang terdiri dari paramedis profesional, kendaraan berisi peralatan medis, dan pangkalan, operasional ambulans berubah menjadi layanan dengan biaya tetap tinggi
• Biaya tambahan untuk benar-benar mengirim satu ambulans relatif kecil, tetapi biaya mempertahankan personel dan peralatan agar selalu siap berangkat sangat besar
• Maskapai atau perusahaan taksi dapat meningkatkan utilisasi aset untuk menyebarkan biaya tetap ke banyak pendapatan, tetapi ambulans harus merespons setiap panggilan darurat sehingga harus menjaga kapasitas cadangan
• Tingkat utilisasi target untuk layanan darurat yang berjalan stabil adalah sekitar 30–50%
  • Jika utilisasi lebih tinggi, ada risiko panggilan terlewat saat permintaan melonjak
• Setelah 1970, biaya siaga melonjak, tetapi pendapatan masih hanya muncul ketika transportasi benar-benar terjadi, sehingga sejumlah kecil pengguna menanggung seluruh biaya siaga
• Ini adalah struktur asuransi terbalik, seperti memberikan asuransi kebakaran gratis lalu menagih seluruh biaya dinas pemadam kebakaran kepada pelanggan yang rumahnya benar-benar terbakar

Pembayaran Medicare dan Medicaid di bawah biaya pokok

• Lansia yang paling sering menggunakan ambulans dilindungi Medicare, dan Medicare sebagai pembeli layanan kesehatan terbesar di AS menetapkan harganya sendiri
• Sejak 2002, Medicare menerapkan daftar tarif ambulans nasional yang menentukan pembayaran maksimum menurut jenis transportasi
• Rata-rata biaya pokok transportasi ambulans adalah 2.673 dolar, tetapi pembayaran Medicare hanya sekitar 329 dolar
  • Untuk setiap transportasi pasien Medicare yang umum, layanan ambulans kehilangan ribuan dolar
  • Medicaid umumnya membayar lebih rendah lagi daripada Medicare, tergantung pemerintah negara bagian
• Penagihan saldo (balance billing), yaitu meminta pasien membayar selisih antara pembayaran asuransi dan jumlah tagihan, ilegal dalam Medicare dan Medicaid
• Transportasi untuk kelompok pengguna utama itu sendiri merugi, dan ini bahkan sebelum memasukkan biaya tetap siaga yang mencakup sebagian besar pengeluaran

Pasien tanpa asuransi juga tidak mampu menutup biaya

• Pasien tanpa asuransi ditagih tarif penuh tanpa diskon perusahaan asuransi, sehingga di atas kertas seharusnya paling menguntungkan
• Namun pasien tanpa asuransi memiliki proporsi kelompok miskin yang tinggi sehingga sering tidak mampu membayar biaya tersebut
• Operator EMS menjual sebagian besar piutang tak tertagih ke agen penagihan dengan harga hanya sebagian sangat kecil dari nilai pokoknya
• Dalam praktiknya, pasien tanpa asuransi juga lebih mirip kelompok yang membayar di bawah biaya pokok, seperti pasien Medicare dan Medicaid

Mengapa biaya terkonsentrasi pada peserta asuransi swasta

• Satu-satunya kelompok yang dapat menutup biaya operasional ambulans, biaya tetap siaga 24 jam, serta kerugian dari transportasi Medicare, Medicaid, dan pasien tanpa asuransi adalah peserta asuransi swasta
• Dalam kontrak jaringan medis biasa, perusahaan asuransi memperoleh tarif diskon sebagai imbalan mengirim pasien ke penyedia medis
• Untuk ambulans darurat, perusahaan asuransi tidak mengarahkan pasien ke operator tertentu; ambulans merespons ke lokasi tempat panggilan terjadi
  • Tidak ada manfaat aliran pasien yang dapat diberikan perusahaan asuransi kepada operator EMS
  • Dari sudut pandang operator, kontrak jaringan menjadi penurunan tarif tanpa imbalan apa pun
• Akibatnya banyak ambulans tidak berpartisipasi dalam jaringan asuransi, dan sekitar 80% biaya transportasi ambulans darat di AS ditagihkan di luar jaringan
• Operator menetapkan tarif untuk memulihkan biaya siaga, perusahaan asuransi hanya membayar sebagian yang dianggap wajar, dan selisihnya menjadi tagihan mendadak bagi pasien

Struktur di mana tarif mahal dan defisit kronis berdampingan

• Layanan ambulans publik tidak mampu menutup biaya dengan pendapatan tagihan meski dioperasikan oleh dinas pemadam atau lembaga daerah
• Operator swasta yang mengenakan tarif lebih tinggi pun terus mengalami kerugian
• Ketika operator meninggalkan pasar setiap tahun, gurun ambulans (ambulance deserts), yaitu wilayah yang berjarak lebih dari 25 menit dari pangkalan ambulans terdekat, menyebar di pedesaan AS
• Industri ambulans berada dalam struktur yang menagih harga sangat tinggi sekaligus menghadapi risiko kebangkrutan

Biaya yang tidak terselesaikan hanya dengan memperbesar skala

• Dalam bisnis dengan biaya tetap tinggi dan biaya marginal rendah, pendekatan umum adalah memperbesar skala agar biaya tetap tersebar ke lebih banyak transportasi
• Dalam survei Government Accountability Office pada 2012, biaya per transportasi berbeda sekitar 10 kali lipat, dari 224 dolar pada operator bervolume tinggi hingga 2.204 dolar pada operator bervolume rendah
• AMR, operator ambulans darat swasta terbesar di AS, telah memperoleh skala besar melalui akuisisi dan konsolidasi, tetapi tetap memiliki margin laba rendah dan beban utang besar
• Rural/Metro, yang pernah menjadi pesaing terbesar AMR, mengajukan kebangkrutan pada 2013
• Perusahaan asuransi menolak tarif yang tidak dinegosiasikan, operator sulit menghindari insolvensi, dan pasien menolak ambulans karena biaya atau menerima tagihan besar untuk layanan yang tidak mereka minta

Perpindahan biaya ketika hanya tagihan mendadak yang dilarang

• Pembatasan tagihan mendadak hanya memindahkan biaya ke tempat lain jika tidak menentukan siapa yang menanggung biaya siaga yang mendasarinya
• Negara bagian New York pada 2015 melarang tagihan mendadak dengan mewajibkan perusahaan asuransi membayar operator ambulans di luar jaringan mendekati jumlah yang ditagihkan
  • Perusahaan asuransi pada dasarnya menanggung tarif yang ditetapkan sendiri oleh operator
  • Perusahaan asuransi meneruskannya kepada konsumen dalam bentuk premi yang lebih tinggi
  • Harga transportasi ambulans naik 13%
• Jika tarif ambulans dibatasi langsung dengan plafon harga, hilanglah pihak yang membayar biaya tetap siaga yang selama ini ditutup dari peserta asuransi swasta
• No Surprises Act 2020 melarang sebagian besar penagihan saldo mendadak dalam layanan medis darurat, tetapi mengecualikan ambulans darat untuk menghindari insolvensi di seluruh industri
• Keputusan pada 1965 untuk mengganti biaya transportasi ambulans seperti prosedur medis biasa sekaligus menciptakan sistem medis darurat yang mahal, insolven, dan tidak dipercaya

Alternatif: mengenakan biaya pada opsi penyelamatan itu sendiri

• Cara yang efisien adalah tidak hanya menagih pasien yang benar-benar dilayani, melainkan memungut premi kecil dari semua penduduk yang dapat diselamatkan kapan saja
• United Kingdom dan Japan mendukung langsung layanan ambulans melalui pajak
• Negara bagian Victoria di Australia mengoperasikan keanggotaan Ambulance Victoria, dengan penggunaan tak terbatas sekitar 70 dolar per tahun per keluarga
• Di AS pun beberapa model berbagi biaya siaga sudah berjalan
  • Banyak wilayah sudah mensubsidi transportasi ambulans melalui anggaran publik dinas pemadam kebakaran
  • Beberapa county pedesaan sepenuhnya mendanai layanan ambulans melalui pajak properti
  • Pemerintah Tulsa dan Oklahoma City membeli jam operasional kendaraan berawak dari operator
  • Rumah tangga membayar di muka beberapa dolar per bulan tambahan dalam tagihan utilitas, dan dapat tidak membayar biaya terpisah ketika ambulans benar-benar datang
• Apa pun rancangan metode penagihannya, seseorang harus menanggung biaya personel, kendaraan, dan pangkalan yang menunggu panggilan; jika biaya opsi penyelamatan tidak ditanggung bersama, jumlah besar akan terkonsentrasi pada pengguna nyata

[GN⁺]

Komentar Hacker News

• Pada kejadian pertama, ia menolak naik ambulans, dan pada kejadian kedua pun ia bisa saja menolak. Selama seseorang memiliki kemampuan untuk mengambil keputusan secara rasional, ia dapat menolak transportasi atau perawatan kapan saja; jika EMT memastikan pasien A&Ox4—sadar dan terorientasi dengan benar terhadap waktu, tempat, orang, dan peristiwa—maka hak memilih ada pada pasien.
  Mengangkut seseorang tanpa persetujuan bisa menjadi penahanan ilegal atau penculikan, sehingga harus ada persetujuan tersirat, seperti ketika pasien masih di bawah umur tanpa wali, tidak A&Ox4, atau aparat penegak hukum terlibat.
  Unit kecil pedesaan tempat saya bertugas hanya menagih sekitar 900 dolar saat melakukan transportasi, dengan jarak transportasi minimum 37 mil, dan menurunkan biaya berdasarkan pendapatan serta jenis insiden. Karena kami menangani 20 mil jalan raya pegunungan yang berbahaya serta area ski dan sepeda gunung, banyak kecelakaan melibatkan orang dari luar daerah; pendapatan dari transportasi berbayar dipakai untuk menutup biaya panggilan gratis, berkendara musim dingin, kendaraan, peralatan, seragam, dan pelatihan.
  Kami tidak ingin membuat orang ragu menelepon 911 untuk berjaga-jaga; meski kami datang 99 kali dan memastikan tidak ada masalah, lebih baik begitu daripada melewatkan satu kasus penyakit jantung yang sudah dekat. Sekadar melewati jalur pegunungan setinggi 4.000 kaki saja bisa sangat membebani pasien yang kondisinya sudah di ambang, dan banyak orang yang memburuk karena ketinggian saat sedang menuju Seattle untuk mendapat perawatan yang lebih baik.

  • Persoalannya bukan apakah ambulans diperlukan, melainkan apakah pada saat diperlukan seseorang harus menimbang antara menolak naik yang bisa mengancam nyawa dan menerima naik yang bisa menyebabkan kehancuran finansial. Tidak seorang pun seharusnya ditempatkan pada pilihan seperti ini, dan sebagian besar dunia menerima bahwa lebih baik biaya itu disebarkan ke seluruh masyarakat.
  • Saya mengalami gegar otak dan beberapa cedera, lalu orang-orang bersama saya memanggil ambulans; saya juga tidak dalam kondisi bisa menolak. Saya naik sekitar 10 menit, tetapi ambulans dan sebagian dokter di rumah sakit ternyata semuanya di luar jaringan asuransi. Beberapa bulan kemudian, saya ditagih sekitar 10 ribu dolar untuk ambulans dan biaya rumah sakit yang jauh lebih besar; sebagian besar bahkan tidak dihitung dalam deductible saya.
    Dalam keadaan darurat, perusahaan asuransi seharusnya menanggung layanan di luar jaringan, jadi saya semestinya mengajukan keberatan, tetapi saat itu saya masih muda dan belum pernah berurusan dengan perusahaan asuransi. Bahkan tanpa pilihan pun Anda bisa menerima tagihan besar, dan setelah itu menjadi ragu untuk menelepon 911.
  • Saya kehilangan kesadaran karena COVID, sehingga istri saya memanggil ambulans, tetapi saat mereka tiba saya sudah sepenuhnya sadar dan menolak naik. Meski begitu, para petugas menekan saya dengan keras, dan transportasi sejauh 1 mil menelan biaya 14 ribu dolar.
  • Dokter di AS bahkan tidak memberi tahu harga prosedur yang mereka tahu berada dalam jaringan asuransi. Jika EMT memberi tahu pasien perkiraan biaya transportasi, barulah itu bisa diakui sebagai pilihan berdasarkan informasi yang memadai.
  • Cara penagihan unit ini tampaknya lebih mendekati tarif ambulans yang umumnya dibayangkan orang.

• Saya menyukai tulisan yang menafsirkan fenomena lewat ekonomi atau keuangan, tetapi menyamakan ambulans dengan opsi untuk penyelamatan terasa agak dipaksakan dan juga tidak diperlukan untuk menjelaskan kesimpulannya. Cukup dikatakan bahwa karena Medicare dan perusahaan asuransi membayar terlalu sedikit, pasien lain harus ditagih lebih mahal.
  Biaya rata-rata transportasi adalah 2.673 dolar, sedangkan Medicare hanya membayar sekitar 329 dolar, sehingga perhitungannya menyatakan bahwa setiap kali perusahaan ambulans mengangkut pasien Medicare, mereka merugi ribuan dolar.

  • Pertama-tama, kita harus bertanya mengapa transportasi ambulans itu sendiri bisa menelan biaya ribuan dolar bagi operator. Kendaraan baru dengan perlengkapan lengkap sekitar 150 ribu dolar, dan bahkan jika diasumsikan dengan longgar bahwa nilainya disusutkan penuh dalam 2 tahun, ditambah 2 paramedis dengan upah rata-rata 23 dolar per jam, asuransi tanggung gugat sekitar 12 ribu dolar per tahun, serta biaya bahan bakar dan keausan, biaya operasi 24 jam sekitar 1.600 dolar.
    Jika 60 ambulans Dinas Pemadam Kebakaran Philadelphia merespons 700 panggilan per hari dan 70% berujung pada transportasi, maka setiap kendaraan melakukan sekitar 8 transportasi per hari, sehingga biaya per kasus sebelum overhead sekitar 200 dolar. Ini perhitungan kasar dan mungkin ada biaya yang terlewat, tetapi pembayaran Medicare tampaknya masih cukup untuk menyisakan laba yang layak; jadi saya bertanya-tanya dari mana angka 2.673 dolar itu berasal.
  • Jika tarif dasar 11.670 dolar untuk ambulans sejauh 6 mil dianggap normal, berapa biaya normal untuk helikopter yang terbang sekitar 150 mil dari Exeter ke London? Pilot, kopilot, dan tenaga medis masing-masing menempuh 1,5 jam sekali jalan, ditambah bahan bakar untuk total 300 mil, umur pakai pesawat, dan staf darat.
    Lima belas tahun lalu ayah saya dalam kondisi kritis dan, atas keputusan Royal Devon and Exeter, dipindahkan dengan helikopter ke Royal Brompton. Tagihan di artikel aslinya masih tampak masuk akal sampai sebelum tarif dasar 11 ribu dolar, tetapi tarif dasar itu sangat sulit dibenarkan.
  • Biaya pembanding di Inggris, menurut https://www.kingsfund.org.uk/insight-and-analysis/data-and-c..., sekitar 450 pound per panggilan ambulans. Alasan utama AS lebih mahal kemungkinan besar adalah upah.
  • Angka 150 ribu dolar tampaknya angka lama; ambulans baru kini lebih dari 300 ribu dolar. Produsen ambulans telah diakuisisi oleh private equity, dan masa tunggu pengirimannya juga bisa bertahun-tahun.
  • Harga layanan yang tidak sesuai dengan biaya langsung bukanlah hal aneh karena ini adalah struktur biaya tetap yang juga umum pada buku atau film. Masalahnya adalah ada kewajiban untuk mengangkut, tetapi sebagian besar pasien justru menghasilkan kerugian bersih; pada akhirnya, hanya perusahaan yang menagih pasien lain cukup besar agar seluruh basis pelanggan, termasuk pasien yang merugi, tetap menghasilkan laba yang bisa bertahan.
    Biaya siaga terus-menerus dapat dilengkapi dengan kontrak tarif tetap, tetapi jika mayoritas pasien menyebabkan kerugian, struktur di mana tipe pasien yang jarang harus membayar sangat mahal tetap bisa muncul.

• Tampaknya penulis tidak memahami cara private equity menarik uang keluar. Pada bisnis yang tanggung jawabnya besar dan pengawasannya ketat, mereka sengaja menyisakan laba yang sangat kecil, sementara laba sebenarnya dipindahkan ke bagian atas rantai pasok.
  Alasan private equity mengakuisisi rumah sakit nirlaba juga karena mereka dapat mengendalikan dari siapa rumah sakit membeli layanan dan peralatan.

  • Saat bekerja sebagai analis private equity pada 1990-an, saya meninjau perusahaan ambulans yang sedang dijual; sebelum ditambah utang, margin laba operasi dasar-nya cukup baik, meski saya tidak ingat angka rincinya.
  • Jika struktur kepemilikannya rumit, apakah ada keserakahan tidak bisa dinilai hanya dari margin laba operasi yang rendah.

• Saya pernah bekerja di perusahaan penagihan biaya medis, termasuk ambulans. Nominal tagihan selalu dibuat menggelembung dan dirancang agar dalam proses penyelesaian, penyedia layanan menerima 20–50% dari jumlah itu. Intinya adalah medical coding yang mengubah bahkan catatan medis yang ditulis tangan asal-asalan menjadi tagihan; dalam proses ini kode ditambahkan atau kode yang lebih mahal dipilih, dan logika otomatis pun menaikkan nominal sedikit demi sedikit dengan mengubah formulir
  Kalau perusahaan asuransi, atau sesekali pasien, membayar lebih banyak, itu dianggap bonus. Agen penagihan biasanya hanya menerima 20–50 dolar per kasus sehingga tidak mengambil keuntungan langsung dari nominal yang digelembungkan, tetapi klien memilih vendor berdasarkan rata-rata nilai penyelesaian, dan perusahaan dispatch juga mengambil bagiannya
  Ambulans darat diperlakukan seperti bisnis remeh dalam industri, tetapi ambulans helikopter menagih hingga ratusan ribu dolar sehingga semua pihak terkait menghasilkan banyak uang. Jika menagih 12 ribu dolar, pendapatan yang sebenarnya diharapkan sekitar 3–4 ribu dolar; untuk transportasi darat di wilayah tertentu biasanya diselesaikan di kisaran 500–2 ribu dolar, tetapi seingat saya helikopter rata-ratanya sekitar 200 ribu dolar dan bisa mencapai 500 ribu dolar

  • Angka rata-rata 200 ribu dolar dan maksimum 500 ribu dolar untuk helikopter itu mengejutkan. Di Inggris, ambulans udara kebanyakan dijalankan oleh badan amal, dan menurut https://www.airambulancesuk.org/about-us/facts/, biaya rata-rata pengerahan helikopter adalah 4.748 pound, sementara kendaraan perawatan kritis atau kendaraan respons cepat 2.054 pound
  • Dengan 500 ribu dolar, orang bahkan bisa membeli satu helikopter utuh yang lebih murah dari itu; rasanya ingin bertanya apakah biaya transportasi itu juga termasuk kepemilikan helikopternya

• Saat tinggal di Tiongkok, ayah saya sakit karena anemia ketika sedang berkunjung dan harus pergi ke rumah sakit. Karena ambulans bisa masuk sampai ke dalam kompleks berpagar yang aksesnya dikontrol, kami memanggil ambulans alih-alih mobil penumpang. Untuk perjalanan 3 km, mobil penumpang sekitar 3 dolar, sedangkan ambulans sekitar 30 dolar, jadi selisih harga bukan sesuatu yang perlu dikhawatirkan
  Saat itu, pendapatan bersih rata-rata bulanan di kota tersebut sekitar 1.700 dolar

• Pada pertengahan 2010-an di San Francisco, saya menelepon 911 karena keadaan darurat, lalu kendaraan SFFD, yang mengoperasikan lebih dari 80% ambulans kota, datang dan membawa saya ke rumah sakit. Namun perusahaan asuransi menolak membayar dengan alasan SFFD tidak punya kontrak dengan mereka sehingga dianggap di luar jaringan, dan saya ditagih sekitar 1.000 dolar
  Berdasarkan undang-undang bahwa dalam keadaan darurat perusahaan asuransi harus membayar dengan tarif dalam jaringan, saya langsung mengajukan keluhan ke regulator California, dan dalam dua minggu saya menerima surat bahwa perusahaan asuransi telah memperbaiki tagihan dan membayar seluruhnya
  Dengan kata lain, perusahaan asuransi tahu hukum dan fungsi ambulans, tetapi tetap mempertahankan jaringan medis yang sangat buruk, menolak hampir semua tagihan ambulans di dalam kota, lalu hanya membayar kepada segelintir orang yang tahu hukum dan sampai mengajukan keluhan. Bahkan kalau ketahuan, mereka hanya perlu membayar uang yang memang seharusnya dibayar, jadi praktis tidak ada hukuman nyata
  Jika Anda atau kenalan mengalami hal yang sama, jangan dibiarkan begitu saja. Saya memahami maksud tulisan aslinya bahwa pasien asuransi swasta dikenai tarif tinggi untuk mensubsidi pasien lain, tetapi saya sama sekali tidak bersimpati kepada perusahaan asuransi yang meraup laba besar sambil berusaha menghapus salah satu biaya bisnisnya

  • Menurut tulisan tersebut, perusahaan ambulans juga punya insentif kuat untuk menghindari masuk jaringan asuransi, dan akibatnya lebih dari 80% transportasi ambulans di AS berada di luar jaringan. Jadi jaringan medis yang buruk mungkin bukan semata-mata kesalahan perusahaan asuransi
  • Saya mengalami hal serupa, tetapi saat itu tidak tahu kewajiban hukumnya sehingga membayar seluruh tagihan. Saya memprotes ke perusahaan asuransi karena jumlahnya terasa aneh, tetapi hanya mendapat jawaban bahwa itu salah saya karena memakai ambulans di luar jaringan
  • Untuk menghentikan tindakan ilegal seperti ini, perusahaan asuransi harus membayar denda yang besarnya tidak proporsional kepada regulator kesehatan. Sekadar memaksa mereka membayar uang yang memang semestinya dibayar tidak punya efek jera
  • Pada periode yang sama di SF, saya mengalami hal serupa dengan Cigna, dan baru disesuaikan setelah saya menelepon sampai lima kali untuk menjelaskan bahwa itu tidak boleh diproses sebagai di luar jaringan
  • Di AS, tanpa asuransi, obat GLP-1 bermerek harganya 1.000–1.500 dolar per bulan; dengan asuransi, 25 dolar. Perusahaan farmasi tentu tidak mungkin menanggung selisih itu, jadi ada yang salah dengan strukturnya

• Saya menerima tagihan tiga tahun setelah kecelakaan, tetapi meminta rincian per item, dasar hukum, catatan kecelakaan terperinci, dan bukti upaya menghubungi perusahaan asuransi yang secara hukum wajib mereka berikan sebagai dasar perhitungan biaya. Karena setelah satu tahun saya tidak menerima dokumen apa pun, tanpa bukti spesifik, tidak perlu membayar
  Cara penagihan seperti ini kini dilarang oleh hukum di California. Perusahaan asuransi cukup membayar tarif dalam jaringan

  • Dalam krisis seperti itu, orang tidak ingin harus memperdebatkan hal-hal seperti ini. Bagian berharga dari sistem kesehatan tempat saya tinggal bukan hanya tidak membayar tagihan, melainkan tidak melihat tagihannya sama sekali
    Sulit dibayangkan harus menanggung biaya yang bisa menyebabkan kebangkrutan dan proses administrasi yang mengerikan ketika keluarga sedang mengalami krisis yang mengubah hidup
  • Ketika istri saya keguguran di rumah paman di New Jersey, saya hendak menelepon 911, tetapi paman saya menelepon dari telepon rumahnya. Karena panggilan dilakukan dari rumah penduduk kota, ambulansnya gratis; kalau tidak, bedanya bisa minimal sekitar 5 ribu dolar
  • Undang-undang yang dikutip hanya berlaku untuk transportasi darurat. Falck menemukan celah dengan menagih situasi darurat sebagai non-darurat lalu melakukan balance billing; itu jelas penipuan, tetapi karena banyak pasien tidak tahu hukum, mereka mungkin bisa menghasilkan banyak uang
  • Pada 2024 di California, keluarga saya menerima dua tagihan ambulans, dan para penyedia layanan mencoba melakukan balance billing sambil melanggar hukum. Proses memaksa mereka mematuhi hukum sangat membuat frustrasi, dan salah satu penyedia bahkan menunda pengajuan dokumen selama setahun tetapi tetap terus menagih uang baik kepada perusahaan asuransi maupun kepada kami

• Saya sudah lama bekerja di bidang keuangan layanan kesehatan, dan dalam sebagian besar layanan medis, tarif Medicare bukanlah kerugian nyata. Memang tidak menghasilkan laba besar, tetapi mendekati biaya perawatan yang wajar; hanya saja tidak menyisakan ruang untuk fasilitas rumah sakit yang mewah, biaya administrasi berlebihan, kompensasi eksekutif, dan tingkat imbal hasil yang diharapkan private equity
  Biasanya contribution margin sedikit positif, dan karena jumlah pasien Medicare banyak, itu masih bisa menutup overhead yang wajar dan laba yang rendah. Pernyataan bahwa biaya layanan sebenarnya 10 kali tarif Medicare adalah sinyal kuat adanya trik akuntansi
  Jika kita begitu saja menyimpulkan bahwa Medicare merugi, itu menciptakan salah paham bahwa pembayar lain harus menutup lubang raksasa. Untuk membuat analisis yang bernilai, kita harus menyingkirkan biaya yang tidak perlu atau berlebihan dan laba yang wajar, lalu menghitung biaya wajar transportasi ambulans; 13 ribu dolar untuk layanan yang dijelaskan tidak masuk akal. Industri yang mengulurkan cek kosong hanya karena di luar jaringan membutuhkan pengendalian harga yang rasional

  • Jika analisis dalam tulisan itu benar, pengendalian harga bisa mengurangi pasokan ambulans. Meski Anda membantah dasar tulisan bahwa Medicare benar-benar merugi, selain mengatakan bahwa Anda bekerja di bidang keuangan layanan kesehatan dan penilaian “tidak mungkin begitu”, Anda belum menyajikan bukti yang cukup

• Di Australia, bahkan dari daerah terpencil yang berjarak 2.000 km, ambulans udara datang gratis dan mengangkut pasien ke kota. Namun, jika tidak memiliki perlindungan ambulans swasta dan menggunakan operator swasta, bisa saja menerima tagihan yang sangat besar.

  • Di New Zealand, biaya evakuasi helikopter Westpac tampaknya sekitar 50 dolar, jadi justru Australia terasa seperti kena tipu.
  • RFDS memang luar biasa, tetapi alangkah baiknya kalau ambulans darat di mana pun juga sebagus itu.

• Saya tinggal di Poland. Walau ini negara Eropa, setahu saya orang harus terdaftar dalam asuransi pemerintah atau asuransi swasta agar berhak memakai layanan kesehatan, dan saya punya keduanya. Jika memakai dokter atau rumah sakit publik, kadang harus menunggu berbulan-bulan untuk pemeriksaan dan bertahun-tahun untuk operasi, tetapi saya belum pernah mendengar cerita orang bangkrut karena sakit atau dirugikan karena perusahaan asuransi menolak pertanggungan.
  Di AS tidak ada layanan kesehatan publik, dan konsultasi dokter serta pemeriksaan cepat, tetapi tampaknya perusahaan asuransi berusaha menghindari pembayaran, dan memang ada orang yang bangkrut karena penyakit.

  • Generalisasi “berbulan-bulan untuk pemeriksaan, bertahun-tahun untuk operasi” tidak akurat dan bergantung pada jenis pemeriksaan dan operasinya. Di sebagian besar Eropa, menunggu tes darah puasa sekitar 15–30 menit, dan pemeriksaan PET atau rontgen juga selesai dalam beberapa jam kecuali di daerah yang sangat kekurangan sumber daya medis; dalam pengalaman saya, kurang dari satu jam.
    Untuk pemeriksaan lanjutan atau tes yang diperlukan bagi operasi yang tidak mengancam nyawa, orang bisa menunggu lama untuk bertemu spesialis, tetapi pacar ibu saya menjalani pemeriksaan dalam waktu 2 minggu dan setelah biopsi tumor, jadwal operasi pengangkatan kanker ditetapkan dalam waktu 3 bulan. Karena sebelum operasi ia harus mengatur pola makan setidaknya sebulan, penundaan riil akibat antrean sekitar dua bulan; katanya jika kankernya agresif, masa persiapan pun hanya akan diberi satu bulan.
    Di Eropa, operasi untuk tujuan kenyamanan kadang memakan waktu 1 tahun dan ada sebagian biaya yang harus dibayar sendiri, tetapi di AS bisa dilakukan dalam beberapa hari.
  • Di Poland, layanan medis darurat dan transportasi darurat adalah hak konstitusional, jadi bisa digunakan meskipun tidak ditanggung NFZ.
  • Anak di bawah 18 tahun, ibu hamil, dan penganggur terdaftar bisa mendapatkan layanan kesehatan gratis, dan pekerja dapat menambahkan pasangan serta orang tua ke asuransi mereka secara gratis. Orang dengan pendapatan sangat rendah juga bisa mengajukan asuransi kesehatan gratis.
  • Bukan berarti tidak punya kelayakan medis, hanya saja ada prosedur yang perlu dilakukan untuk mendapatkannya. Jika terdaftar sebagai penganggur atau berstatus mahasiswa, bisa mendapatkan asuransi.